PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HABIBOLA
KECAMATAN DORENG
Alamat : Jln . Bola Mapitara Kode Pos : 86171

SURAT KETRANGAN LAYAK TERBANG

Nomor : Pusk.HBL.445 /93 / II / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Habibola --------- dr Petrus Agustinus
Seda Sega,MM ----------- Menerangkan bahwa :
Nama : Apriana Sari
Tempat/Tanggal Lahir : Palu, 26 Juni 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 26 Tahun
Alamat : Dusun Pabuntang, RT/RW : 001/001, Kelurahan Bulo,
Kecmatan Walenrang
Saat diperiksa dalam keadaan SEHAT/ TIDAK SEHAT dengan Usia Kehamilan 24-25
minggu, TB : 164 Cm, BB : 52 Kg,TD : 110/70 MmHg. Sehingga yang bersangkutan dinyatakan
untuk layak terbang.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Habibola, 26 Februari 2018

Dokter Puskesmas Habibola

Dr. Petrus Agustinus Seda Sega,MM

NIP : 19780823 201412 1 001