Anda di halaman 1dari 2

KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : Tia Mustika Ayu Utami


2. Nomor Induk/ NISN : 7099/0081094483
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Palembang 25 Jan 2008
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Dalam Keluaraga : Anak Kandung
7. Anak Ke : 1 ( satu )
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Suka Karya Lr. Sepakat No.1653 Rt/Rw. 27/11 Kel. Suka Rami
Kec.Suka rami Kota. Palembang Sumatera Selatan.
3. Nomor Telepon Rumah : 081224393933
4. Sekolah Asal : SD Negeri 129 Palembang
5. Diterima di sekolah ini : SMP Negeri 40 Palembang
Di kelas : VII
Pada tanggal : 01 Juli 2020
6. Nama Orang Tua
a. Ayah : Agus Puji Utomo
b. Ibu : Hena Indra Puspita Sari
7. Alamat Orang Tua : Jl. Suka Karya Lr. Sepakat No.1653 Rt/Rw. 27/11 Kel. Suka Rami
Kec.Suka rami Kota. Palembang Sumatera Selatan.

8. Nomor Telepon Rumah : 081224393933

9. Pekerjaan Orang Tua


a. Ayah : Swasta
b. Ibu : IRT
10. Nama Wali Siswa :-
11. Alamat Wali Peserta Didik :-

12. Nomor Telepon Rumah :


13. Pekerjaan Wali Peserta Didik : -

Palembang, 01 Juli 2020


Kepala Sekolah,

Wahyuni, S.Pd. , M.Si.


NIP. 196601251988032005
| nama siswa | nis Halaman : 4

Anda mungkin juga menyukai