FORMULIR PENGAJUAN TEMPAT PRAKTIK KERJA LAPANGAN

SMK TELKOM BANJARBARU

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

1. Data Siswa
Nama : Naufal Faiq Azryan
NIS : 543211177
Kelas : XID RPL
Kompetensi Keahlian : RPL
No. HP : 081255379022 (WA)

2. Data Orang Tua

Nama Ayah : Muhammad Arifin S.AP,.M.AP
No. HP : 081395976758
Nama Ibu : Ana Farlina
No. HP : 081349506500
Alamat : Jl. Gn. Permai Barat VI 236, Kemuning, Kec. Banjarbaru Selatan,
Kota Banjar Baru, Kalimantan Selatan 70732

Dengan ini menyatakan memilih tempat Praktik Kerja Lapangan (PKL) yang akan dilaksanakan
pada tanggal 4 Januari 2023 sampai dengan 31 Maret 2023. Adapun tempat Praktik Kerja
Lapangan (PKL) yang saya pilih adalah :

Nama Perusahaan : Fakultas MIPA Computer ULM BJB

No. Telepon : 05114773112
Email : http://fmipa.ulm.ac.id/
Alamat Lengkap : Jalan Ahmad Yani KM. 36, Loktabat Selatan, Banjar Baru
Selatan, Loktabat Sel., Kec. Banjarbaru Selatan, Kota Banjar Baru, Kalimantan Selatan
70714

Demikian tempat Praktik Kerja lapangan ini Saya pilih dengan diketahui oleh kedua orang tua
Saya.

Mengetahui, Banjarbaru, ………………….2022

Orang Tua Hormat Saya
…………………. ………………….

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Naufal Faiq Azryan
NIS : 543211177
Program Keahlian : RPL
Tempat Praktik Kerja Lapangan : Fakultas MIPA Computer ULM BJB

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya siap menjaga nama baik pribadi, orang tua, keluarga dan sekolah.
2. Saya siap mematuhi peraturan dan ketentuan yang berlaku di tempat Praktik Kerja
Lapangan.
3. Saya siap melaksanakan tugas yang diberikan oleh pembimbing Praktik Kerja Lapangan.
4. Saya siap melaksanakan Praktik Kerja Lapangan sesuai dengan waktu yang telah
ditentukan.
5. Saya bersedia tidak pindah tempat selama Praktik Kerja Lapangan berlangsung.
6. Jika pada saat Praktik Kerja Lapangan berlangsung, Saya melanggar peraturan dan
ketentuan yang berlaku di tempat Praktik Kerja Lapangan tersebut atau tidak hadir tanpa
keterangan selama beberapa waktu, maka Saya siap ditarik/dikembalikan untuk
melanjutkan Praktik Kerja Lapangan di SMK Telkom Banjarbaru.
7. Saya bersedia mengikuti semua proses kegiatan Praktik Kerja Lapangan sampai dengan
penyerahan Laporan Akhir Praktik Kerja Lapangan.

Apabila Saya melanggar pernyataan ini, maka Saya siap menerima sangsi yang diberikan oleh
pihak Perusahaan/Instansi tempat Saya Praktik Kerja Lapangan dan oleh Sekolah.

Demikian surat pernyataan ini, Saya buat dengan sebenar-benarnya.

………………, ……………....2022
Mengetahui,
Hormat Saya Orang Tua

Matrai 10.000
…………………. ……………………..