PENGURUS CABANG

IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA (IPSI)

KOTA SINGKAWANG
Sekretariat : Jl. Jend Sudirman Gg. Amal II,Kel.Roban, Singkawang Kode Pos 79112

MNomor : 006/PAN/IPSI-SKW/II/2022
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : SELEKCAB IPSI SINGKAWANG MENUJU PORPROV 2022

Kepada. YTH

SELURUH PENGURUS PERGURUAN

PENCAK SILAT SE-KOTA SINGKAWANG
Di-

TEMPAT

---SALAM PENCAK SILAT---

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Program Kerja Pengcab Ikatan Pencak Silat Indonesia Kota Singkawang, mengenai Sosialisasi
Aturan 2016 & Selekcab Kota Singkawang, maka kami mengundang untuk wajib mengikuti kegiatan tersebut, yang
akan dilaksanakan pada :

NO KEGIATAN TANGGAL/WAKTU PESERTA PAKAIAN TEMPAT

SELURUH
SELEKCAB IPSI KOTA AULA KANTOR
PERGURUAN YANG Hitam
SINGKAWANG 1 Juni 2022 CAMAT
1. TELAH TERDAFTAR Atau
MENUJU PORPROV 07.30 - Selesai SINGKAWANG
DI IPSI KOTA Perguruan
2022 TENGAH
SINGKAWANG

Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Dikeluarkan di : Singkawang
Pada tanggal : 12 Mei 2022

MENGETAHUI,
Hormat Kami,
KETUA SEKRETARIS KETUA PANITIA
IPSI KOTA SINGKAWANG IPSI KOTA SINGKAWANG PENYELENGARA

TASMAN,S.Pd EKO SUBIANTO,S.Pt.MT SAHBANI,S.Pd

Tembusan :

- IPSI PROVINSI KALIMANTAN BARAT

- DISPORA KOTA SINGKAWANG
- KONI KOTA SINGKAWANG
- Arsip
 PENGURUS CABANG
IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA (IPSI)
KOTA SINGKAWANG
Sekretariat : Jl. Jend Sudirman Gg. Amal II,Kel.Roban, Singkawang Kode Pos 79112

• Ketentuan khusus Peserta & Kontingen Selekcab

1. Pendaftaran Selekcab dibuka pada hari di terimanya surat undangan ini dan batas akhir Tanggal 25 Mei 2022
2. Wajib mengisi Formulir yang di sediakan.
3. Untuk Atlet/Peserta yang mengikuti Selekcab Kota Singkawang diwajibkan membayar biaya Adminitrasi
Sebesar Rp. 50.000,- Per/Atlet/Peserta.
4. Pelatih atau Manager Kontingen Wajib mengisi surat pernyataan yang disediakan dan Cap / Stempel Basah
Perguruan.
5. Untuk Atlet / Peserta Seleksi merupakan Perguruan yang terdaftar di Kota Singkawang dan peserta wajib
berdomisili di Kalimantan Barat yang di buktikan dengan melampirkan KTP/KK/KARTU PELAJAR.
6. Atlet / Peserta Kategori Laga wajib berusia 17 s/d 30 Tahun Atau Minimal Kelahiran 1 November 2005.
7. Atlet / Peserta Kategori Seni Tunggal, Ganda, Regu (TGR) berusia Minimal 15 Tahun Atau Kelahiran 2007.
8. Pendaftaran Silakan Hubungi Kontak Person MARSAL N. SAFAR , Hp. 0822.5051.8786

• Kelengkapan yang harus di bawa saat Tecnikal Meeting / Verifikasi Data :

1. Foto Copy Akte,KTP,Kartu Keluarga ataupun Kartu Pelajar dan mambawa Yang Asli.
2. Wajib Menyerahkan Surat Keterangan Sehat / SKD dari Puskesmas / Klinik.
3. Apabila kelengkapan tidak sesuai ataupun Kurang Berkas maka Atlet / Peserta tersebut akan di
diskualifikasi.
4. Semua berkas paling lambat saat Verifikasi 31 MEI 2022.
5. Technical Metting dilaksanakan Pada Tanggal 31 Mei 2022, Jam 19.00 Wib Selesai Di Aula Kantor
Camat Singkawang Tengah
6. Jika dalam dalam batas waktu yang ditentukan tidak menyerahkan data untuk verifikasi maka
dianggab Tidak Ikut dalam Selekcab IPSI KOTA SINGKAWANG.
• Peraturan Pertandingan
1. Mengunakan Aturan IPSI Tahun 2012.
2. Setiap perguruan mengirimkan 1 Putra & 1 Orang Putri untuk tiap Kelas.
3. Pakaian saat betanding atau mendampingi Atlet mengunakan seragam Pencak Silat Lengkap.
4. Peserta wajib membawa perlengkapan bertanding masing-masing berupa Body Protector, Koteka/pelindung
kemaluan dan Pelindung tulang kering.
5. Pertandingan mengunakan Sistem Gugur.
• Perhargaan
Peserta yang meraih Juara 1,2 dan 3 bersama di berikan Piagam penghargaan.

• KATEGORI YANG DI PERTANDINGKAN

No. Ketegori Laga /Tanding Putra Kategori Laga / Tanding Putra

Kelahiran Min. 1 November 2005 Kelahiran Min.1 November 2005 Ketegori SeniTGR
Kelahiran Min.2007

1. Kelas A 45 Kg s/d 50 Kg Kelas A 45 Kg s/d 50 Kg Tunggal Putra

2. Kelas B 50 Kg s/d 55 Kg Kelas B 50 Kg s/d 55 Kg Tunggal Putri
3. Kelas C 55 Kg s/d 60 Kg Kelas C 55 Kg s/d 60 Kg Ganda Putra
4. Kelas D 60 Kg s/d 65 Kg Kelas D 60 Kg s/d 65 Kg Ganda Putri
5. Kelas E 65 Kg s/d 70 Kg Kelas E 65 Kg s/d 70 Kg Regu Putra
6. Kelas F 70 Kg s/d 75 Kg Kelas F 70 Kg s/d 75 Kg Regu Putri
7. Kelas G 75 Kg s/d 80 Kg
8. Kelas H 80 Kg s/d 85 Kg
9. Kelas I 85 Kg s/d 90 Kg
10. Kelas J 90 Kg s/d 95 Kg
11. Kelas Bebas diatas 95 Kg
 PENGURUS CABANG
IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA (IPSI)
KOTA SINGKAWANG
Sekretariat : Jl. Jend Sudirman Gg. Amal II,Kel.Roban, Singkawang Kode Pos 79112

SUSUNAN PANITIA PELAKSANA

SELEKSI CABANG (SELEKCAB) PENGCAB IPSI KOTA SINGKAWANG TAHUN 2022

Pelindung / Penasehat : BAMBANG SETIADI,SH (Ketua Koni Singkawang)

Penanggung Jawab : TASMAN,S.Pd (Ketua IPSI Singkawang)

Ketua : SAHBANI, S.Pd

Sekretaris : MARSAL N. SAFAR

Bendahara : MUTIAR

Seksi - Seksi

1. Seksi acara
Kooordinator : Delta Pangestuo
Anggota : 1. Dedi Witono
2. Bima Rajawali
3. Paryanto

2. Seksi Penglengkapan SILAT TAMENGSARI

Koordinator : • Fahmi Kasah
Anggota : • K. SANDI

3. Seksi Dokumentasi
Koordinator : Ridwan Ahadi
Anggota : • Ahmad Rohmadi
• Susantri

4. Seksi Konsumsi
Koordinator : Eko Subianto,S.Pt.MT
Anggota : Arifin

5. Seksi Pertandingan Selekcab 2022

Koordinator : Erman Nurdin
Anggota : Zulfian

Singkawang, 08 Februari 2022

Pemberi Mandat Pelaksana Kegiatan Sosialisasi & Selekcab Tahun 2022
Pengurus Cabang Ikatan Pencak Silat Indonesia Kota Singkawang

Menyetujui, Hormat Kami,

Ketua Sekretaris

TASMAN,S.Pd
EKO SUBIANTO,S.Pt.MT
 PENGURUS CABANG
IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA (IPSI)
KOTA SINGKAWANG
Sekretariat : Jl. Jend Sudirman Gg. Amal II,Kel.Roban, Singkawang Kode Pos 79112

SURAT PERNYATAAN MANAGER/PELATIH PERGURUAN

NAMA MANAGER / PELATIH : ......................................................................................

PERGURUAN : ………………………………………………………..

ALAMAT : ........................................................................................

NO.HP : ………………………………………………………...

Kepada Yang Terhormat IPSI Kota Singkawang Penyelengara Selekcab Persiapan PORPROV 2022, dengan ini menyatakan
bahwa Benar Atlet / Peserta adalah Atlet Lokal / Pelajar yang berdomisili di Kalimantan Barat Adapun Kategori/Kelas yang
di ikuti sebagai berikut :

:
PUTRA A / B / C / D / E / F / G / H / I / J / BEBAS

:
PUTRI A/B/C/D/E/F

:
1. TUNGGAL PUTRA / TUNGGAL PUTRI

SENI TGR 2. GANDA PUTRA / GANDA PUTRI

3. REGU PUTRA / REGU PUTRI

1. Dengan ini, Saya dan Perguruan Bersedia menaati dan mengikuti Peraturan yang berlaku dan bertanggung
jawab (Cedera) atas Pribadi Saya Maupun Atlet/Peserta Selama Selekcab IPSI Kota Singkawang tahun 2022
serta IPSI Hanya bertanggung Jawab pada penanganan Pertama cedera.
2. semua Data Kelengkapan adalah benar, jika terjadi Kecurangan maka kami siap menerima Sanksi
Diskualifikasi & menerima sanksi sesuai dengan Aturan yang berlaku.
3. Jika Atlet / Peserta yang terpilih wajib siap mengikuti Training Center (TC) yang di agendakan IPSI KOTA
SINGKAWANG, dan apabila 3X tidak mengukuti TC yang sudah di Jadwalkan maka di nyatakan
mengundurkan diri dari team.

Demikian Surat Pernyataan ini saya dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Atas Perhatian dan
kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Singkawang,................/.....................................2022

Ketua Perguruan Manager / Pelatih

MATERAI
10.000

(.......................................................) (.............................................)
 PENGURUS CABANG
IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA (IPSI)
KOTA SINGKAWANG
Sekretariat : Jl. Jend Sudirman Gg. Amal II,Kel.Roban, Singkawang Kode Pos 79112

NOMOR KATEGORI PERTANDINGAN

PERGURUAN : ...............................................................................................................................

ALAMAT : ...............................................................................................................................

NO.HP : ...............................................................................................................................

No. KATEGORI NAMA ATLET PUTRA NAMA ATLET PUTRI

1. KELAS A

2. KELAS B

3. KELAS C

4. KELAS D

5. KELAS E

6. KELAS F

7. KELAS G --

8. KELAS H --

9. KELAS I --

10. KELAS J --

11. KELAS BEBAS --

11. SENI TUNGGAL

1. ................................................
1. ................................................
12. SENI GANDA
2. ................................................
2. ...............................................

1. ................................................ 1. ................................................
13. SENI REGU
2. ................................................ 2. ................................................

3. ................................................ 3. ................................................

Catatan :

1. Wajib Melampirkan Tanda Pengenal KTP/KARTU PELAJAR.

2. Wajib Melampirkan Surat Persetujuan Orang Tua/Wali.
3. Wajib Melampirkan Surat Keterangan Sehat / Dokter.

Singkawang, .........., ............................2022

Hormat Kami,
 PENGURUS CABANG
IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA (IPSI)
KOTA SINGKAWANG
Sekretariat : Jl. Jend Sudirman Gg. Amal II,Kel.Roban, Singkawang Kode Pos 79112

Manager/Pelatih / Official

(.................................................................)

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini ,Orang Tua / Wali :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Adalah benar Orang Tua/ Wali dari Atlet :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Asal Perguruan :

Dengan ini Menyatakan menyetujui dan mengizinkan anak kami untuk mengikuti Seleksi Cabang IPSI Kota Singkawang
sebagai Peserta / Atlet.

Jika ada sesuatu yang tidak di inginkan kepada anak kami dalam Selekcab IPSI Kota Singkawang, maka kami selaku
Orang/wali tidak akan menuntut Panitia / Pelatih dan akan selesaikan dengan secara kekeluargaan tanpa melibatkan
IPSI Kota Singkawang maupun Panitia Penyelengara.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun serta dalam
keadaan sehat.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Singkawang, ........, ........................ 2022

Hormat Kami,
MATERAI
10.000

...........................................
Orang Tua / Wali