kota wisata BATU CHAMPIONSHIP 2

TANDING, SENI, FESTIVAL

 kota wisata BATU CHAMPIONSHIP 2
TANDING, SENI, FESTIVAL

Nomor : 01 – KWB_1 – VII - 2023 Kota Batu , 10 Juli 2023

Lampiran : 1 Berkas Proposal Kejuaraan
Perihal : Undangan Kejuaraan

Kepada Yth.
Kepala Sekolah
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Segala puji bagi Allah SWT. Rabb semesta alam. Shalawat serta salam senantiasa tercurah
kepada Nabi Muhammad SAW. Beserta keluarga, para sahabat dan pengiku-Nya hingga akhir zaman.
Seiring salam semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Dan sukses dalam menjalankan aktifitas
sehari-hari.
Dalam Rangka memperingati HUT Kota Wisata Batu ke 22 kami dari panitia akan mengadakan
Kejuaraan Pencak Silat Terbuka Antar Pelajar Tingkat SD, SMP, SMA, dan Mahasiswa atau Dewasa.
“KOTA WISATA BATU CHAMPIONSHIP 2“ sebagai sarana memberikan apresiasi terhadap para
pesilat pemula. Kami selaku panitia kejuaraan mengundang Sekolah yang Bapak/Ibu pimpin untuk
mengikuti kegiatan tersebut, yang akan diselenggarakan pada :
Hari : Jum’at - Minggu
Tanggal : 13 – 15 Oktober 2023
Tempat : Gor Gajah Mada
Jln. Stadion Barat, Kota Batu, Jawa Timur
Demikian undangan ini dibuat, dengan harapan semoga maksud dan tujuan kami mendapatkan dukungan dari
Bapak/Ibu. Atas perhatian dan kebijakan dari Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Hormat kami,

PANITIA
KOTA WISATA BATU CHAMPIONSHIP 2

KETUA PANITIA SEKRETARIS

SUWITO, SH. MH NOVA OKTA GIANTO

 kota wisata BATU CHAMPIONSHIP 2
TANDING, SENI, FESTIVAL

Nomor : 01 – KWB_1 – VII - 2023 Kota Batu , 10 Juli 2023

Lampiran : 1 Berkas Proposal Kejuaraan
Perihal : Undangan Kejuaraan

Kepada Yth.
Rektor Universitas
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Segala puji bagi Allah SWT. Rabb semesta alam. Shalawat serta salam senantiasa tercurah
kepada Nabi Muhammad SAW. Beserta keluarga, para sahabat dan pengiku-Nya hingga akhir zaman.
Seiring salam semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Dan sukses dalam menjalankan aktifitas
sehari-hari.
Sehubungan akan diadakanNya Kejuaraan Pencak Silat Terbuka Antar Pelajar Tingkat SD, SMP,
SMA, dan Mahasiswa atau Dewasa “KOTA WISATA BATU CHAMPIONSHIP 2 “ sebagai sarana
memberikan apresiasi terhadap para pesilat pemula. Kami selaku panitia kejuaraan mengundang
Universitas/Lembaga Pendidikan yang Bapak/Ibu pimpin untuk mengikuti kegiatan tersebut, yang akan
diselenggarakan pada :
Hari : Jum’at - Minggu
Tanggal : 13 – 15 Oktober 2023
Tempat : Gor Gajah Mada
Jln. Stadion Barat, Kota Batu, Jawa Timur

Demikian undangan ini dibuat, dengan harapan semoga maksud dan tujuan kami mendapatkan
dukungan dari Bapak/Ibu. Atas perhatian dan kebijakan dari Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Hormat kami,

PANITIA
KOTA WISATA BATU CHAMPIONSHIP 2

KETUA PANITIA SEKRETARIS

SUWITO, SH. MH NOVA OKTA GIANTO

 kota wisata BATU CHAMPIONSHIP 2
TANDING, SENI, FESTIVAL
Pendahuluan
Pencak silat merupakan seni beladiri tradisional yang memiliki berbagai ketentuan, keselarasan,
keseimbangan, keserasian antara wirama, wirasa, dan wiraga. Juga menanam kan sikap berbudi
pekerti yang luhur serta pengamalan falsafah Silat.
Pencak Silat adalah bagian dari kebudayaan bangsa Indonesia yang berkembang sejalan dengan
sejarah masyarakat Indonesia. Sebagai PESILAT perlu melestarikan dan menjaga budaya bangsa
khususnya pencak silat yang sudah diakui dunia Internasional dan dijadikannya sebagai warisan BUDAYA
Dunia UNESCO.
Perkambangan Pencak Silat sudah berjalan dengan pertandingan kejuaraan Nasional maupun
Internasional (Kejuaraan Dunia, Asean Beach Games, SEA Games, dll) dan dipertandingkannya cabang
olahraga Pencak Silat pada ASIAN GAMES 2018 di Jakarta.
Untuk itu, sebagai pelaku pelestari dan perkembangan pencak silat, kami akan menyelenggarakan
Kejuaraan Pencak Silat “ KOTA WISATA BATU CHAMPIONSHIP 2 “ dengan kategori
Tanding, Seni Tunggal & Kelas Prestasi (Tanding & Regu) yang ditujukan untuk para pelajar usia dini,
pra remaja, remaja dan dewasa sebagai upaya dalam membentuk kualitas diri serta memelihara
kebudayaan pencak silat di Indonesia melalui transformasi keterampilan pribadi. Semoga acara ini dapat
terlaksana sesuai dengan harapan dan memberikan hal positif bagi para peserta dan pencak silat
Indonesia.

Tujuan Kegiatan
1. Melestarikan Pencak Silat budaya bangsa melalui prestasi olahraga Pencak Silat
2. Sebagai ajang silaturahim dalam persatuan dan kesatuan cabang olahraga Pencak Silat go to
Internasional
3. Menjaring pesilat pesilat berbakat andalan Indonesia di kancah Nasional maupun Internasional
4. Sebagai sarana evaluasi para pembina dan pelatih
5. Memberikan pengalaman bertanding dalam kejuaraan Nasional dan Internasional
6. Sebagai sarana peningkatan prestasi non – akademika pelajar usia dini, Praremaja, remaja dan
dewasa
7. Sebagai ajang untuk mempererat tali silaturahim antar pelajar usia dini, praremaja, remaja dan
dewasa.
8. Sebagai kontribusi nyata dalam memelihara kebudayaan pencak silat di Indonesia
9. Sebagai upaya dalam membentuk kualitas pribadi bagi generasi muda Indonesia
 kota wisata BATU CHAMPIONSHIP 2
TANDING, SENI, FESTIVAL

Nama & Tema Kegiatan

“KOTA WISATA BATU CHAMPIONSHIP 2”

Peraturan dan Sistem Pertandingan

1. Peraturan pertandingan yang digunakan adalah Peraturan hasil MUNAS IPSI 2022.
2. Penilaian menggunakan penilaian digital.
3. Wasit Juri yang ditugaskan adalah Wasit Juri Provinsi JAWA TIMUR lisensi Internasional, Nasional dan
Daerah.
4. Ketentuan tambahan : untuk cedera/kecelakaan pada pertandingan Seluruh Atlet Fighter akan
diasuransikan oleh BPJS Ketanagakerjaan pada saat Kejuaran Berlangsung.

Sasaran Kegiatan
Peserta kegiatan ini adalah :
1. SD sederajat;
2. SMP sederajat;
3. SMA sederajat;
4. Perguruan Tinggi dan Umum

WAKTU
DAN TEMPAT PELAKSANAAN

–
 kota wisata BATU CHAMPIONSHIP 2
TANDING, SENI, FESTIVAL

BIAYA
PENDAFTARAN
MACAN / USIA DINI Rp 275.000
PRA REMAJA Rp 275.000
JUNIOR Rp 275.000
SENIOR Rp 275.000

MACAN / USIA DINI, PRA REMAJA, JUNIOR, SENIOR

TUNGGAL Rp 275.000
GANDA Rp 400.000
REGU Rp 500.000

CATATAN:
1. Peserta yang berhalangan bertanding dapat digantikan dengan peserta lainnya
paling lambat H-12 sebelum event
2. Peserta yang sudah mendaftar tidak bisa mengundurkan diri
3. Pembayaran di wajibkan Transfer ke No Rekening yang terdaftar di juknis
4. Maksimal Pembayaran tanggal 30 September 2023 jika lebih dari tanggal
tersebut atlit yang terkonfirmasi belum melakukan pembayaran akan otomatis di
keluarkan dalam data pertandingan
 kota wisata BATU CHAMPIONSHIP 2
TANDING, SENI, FESTIVAL

PEMBAYARAN :

CONTAK PERSON

HADIAH
PERTANDINGAN
1. Piala Juara Umum I, II, III, ditentukan oleh perolehan medali emas terbanyak untuk semua
tingkat (SD, SMP,SMA & Dewasa). Apabila terdapat kesamaan perolehan jumlah diantara
kontingen, maka juara umum akan ditetapkan berdasarkan jumlah pengiriman peserta yang
paling sedikit diantara kontingen tersebut.
2. Piala Juara Favorit I, II, III katagori Tanding adalah Juara Total perolehan medali terbanyak
dari semua tingkatan SD, SMP/MTS, SMA/MA, Perguruan Tinggi/Dewasa.
➢ Juara Favorit “I” mendapatkan uang pembinaan Rp 2.500.000,
➢ Juara Favorit “II” mendapatkan uang pembinaan Rp 1.500.000,
➢ Juara Favorit “III” mendapatkan uang pembinaan Rp 1.000.000
3. Piala Pesilat Terbaik Katagori Tanding Putra dan Putri untuk SD, SMP/MTS, SMA/MA, Perguruan
Tinggi .
4. Piala Pesilat Terbaik Katagori Seni TGR Putra dan Putri untuk SD, SMP/MTS, SMA/MA,
Perguruan Tinggi .
 kota wisata BATU CHAMPIONSHIP 2
TANDING, SENI, FESTIVAL

1. Persyaratan Peserta
a. Form C (Surat Pernyataan Kesanggupan Cedera)
b. Akte kelahiran/Identitas diri
c. Surat Rekomendasi Sekolah
d. Pass foto Baju silat 3x4 Sebanyak 2 lembar
e. Surat Keterangan Sehat
f. Kartu Mahasiswa
g. Apabila ada penerimaan persyaratan adminitrasi ditemukan pemalsuan usia dan data
maka atlet tersebut akan didiskualifikasi dan uang pendaftaran tidak dapat
dikembalikan.
h. Peserta berasal dari sekolah SD, SMP, SMA dan Mahasswa/Dewasa dengan
perguruan pencak silat yang terdaftar pada IPSI (Ikatan Pencak Silat Indonesia).
i. Peserta bukan atlet yang terdaftar dalam tim PPLPD/ atlet daerah/atlet Nasional
j. Untuk Tingkat Mahasiswa/Dewasa di batasi ketentuan usia mulai 18th sampai 25th.
2. Ketentuan
a. Bagi official dari kontingen yang tidak mengikuti technical meeting, maka dianggap telah
menyetujui dan menyepakati ketentuan – ketentuan yang telah dibicarakan dalam
technical meeting.
b. Uang pendaftaran yang sudah masuk tidak dapat ditarik kembali.
c. Bagi kontingen yang menitipkan kuota peserta diharuskan melakukan pembayaran
minimal 50% dari jumlah kuota peserta yang dititipkan.
d. Bagi kontingen yang pesertanya undur diri dikarenakan berhalangan/sakit dapat
mengganti pesertanya dengan kelas yang sama sebelum tanggal 23 September 2023

Ketentuan Umum
A. Tanding dan Seni Tingkat SD & SMP
1. Tanding SD
1. Peserta akan di klasifikasikan berdasarkan berat badan sesuai dengan surat
keterangan dokter/puskesmas/RS Pemerintah
2. Masing-masing kontingen membawa body protector (pelindung badan) dan genital
(pelindung kemaluan) serta pelindung tangan dan kaki
3. Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 1 Menit kotor
4. Sistem pertandingan bagan 2 final langsung
5. Pendamping pesilat 1 orang
6. Kelas 1 - 3 : Peraturan 2022 , namun hanya serang bela tangan dan kaki
tidak boleh ada bantingan, kuncian, guntingan dan sirkel atau sapuan
7. Kelas 4 - 6 :Peraturan 2022 , boleh teknik bantingan namun tangkapan
serta tidak boleh ada teknik tarikkan kuncian, guntingan , sirkelan dan
sapuan
 kota wisata BATU CHAMPIONSHIP 2
TANDING, SENI, FESTIVAL

2. Tanding SMP
1. Peserta akan di klasifikasikan berdasarkan berat badan sesuai dengan surat
keterangan dokter /puskesmas/RS Pemerintah.
2. Masing-masing peserta membawa body protector (pelindung badan), genital
(pelindung kemaluan) dan memakai pelindung tangan dan kaki.
3. Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 1 Menit 30 detik kotor.
4. Sistem pertandingan bagan 4 semi final langsung.
5. Peraturan 2022, boleh teknik bantingan tangkapan, guntingan , sirkel
dan sapuan namun tidak boleh ada guntingan tarikan, tarikkan dan
kuncian
3. Seni Tunggal SD & SMP
1. Penampilan Jurus Tunggal Baku IPSI hanya sampai jurus tangan kosong waktu 1
menit 20 detik
2. Pakaian seni tunggal sesuai dengan peraturan IPSI
3. Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maximal 1 pool 10 atlet,
penentuan juara 5 nilai tertinggi juara 1 dan 5 nilai terendah juara II
B. Tingkat SMA & Mahasiswa
1. Tanding SMA
1. Peserta akan di klasifikasikan berdasarkan berat badan sesuai dengan surat
keterangan dokter /puskesmas/RS Pemerintah.
2. Masing-masing peserta membawa body protector (pelindung badan), genital
(pelindung kemaluan) dan memakai pelindung tangan dan kaki.
3. Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 1 Menit 30 detik kotor.
4. Sistem pertandingan bagan 8 Maksimal.
5. Peraturan 2022, boleh melakukan teknik bantingan, sirkelan, sapuan dan
tarikkan hanya tidak boleh ada teknik kuncian
2. Seni Tunggal SMA
1. Penampilan Jurus Tunggal Baku IPSI
2. Waktu 3.00 Menit
3. Pakaian seni tunggal sesuai dengan peraturan IPSI atau sesuai kesepakatan saat
technical meeting.
4. Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maximal 1 pool 12 atlet penentuan
juara 4 atlit nilai tertinggi juara 1, 4 atlit nilai standard juara II, dan 4 atlet nilai
terendah juara III
3. Tanding Dewasa
1. Peserta akan di klasifikasikan berdasarkan berat badan sesuai dengan surat keterangan
dokter/puskesmas/RS Pemerintah
 kota wisata BATU CHAMPIONSHIP 2
TANDING, SENI, FESTIVAL

2. Masing-masing kontingen di perkenankan membawa body protector (pelindung badan)

dan genital (pelindung kemaluan) serta pelindung tangan dan kaki
3. Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 1 Menit 30 detik kotor.
4. Sistem pertandingan bagan 8 Maksimal.
5. Pendamping pesilat 1 orang
6. Dewasa :Full peraturan pertandingan 2022
4. Seni Tunggal Dewasa
1. Penampilan Jurus Tunggal Baku IPSI dengan waktu 3.00 menit
2. Pakaian Seni tunggal sesuai dengan peraturan IPSI
3. Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maximal 1 pool 9 atlet, penentuan
juara 3 nilai tertinggi juara I, 3 atlet nilai standard juara II dan 3 atlet nilai terendah
juara III

TECHNICAL DELEGATE DAN WASIT JURI

Technical Delegate dan Wasit Juri yang akan bertugas dalam pertandingan ini
berdasarkan rekomendasi dari Pengurus IPSI

Perlengkapan Pertandingan
1. Seragam atau pakaian pertandingan adalah pakaian silat masing – masing
perguruan(Tanding).
2. Bagi peserta kategori tanding tidak menggunakan sabuk
3. Official yang mendampingi peserta, memakai pakaian silat berwarna hitam dengan sabuk
berwarna orange
4. Pesilat mengenakan body protector dan genital. Genital harus disediakan oleh masing-masing
peserta. Diperbolehkan menggunakan pelindung tulang kering dan lengan bawah dengan
sifat protektor lunak untuk junior tambahan hand protector.

Pelaksanaan Pertandingan
1. Peserta harus sudah siap dan dilaporkan oleh team manager kontingen
kepada Ketua Pertandingan 30 menit sebelum pertandingan dimulai.
2. Pesilat/atlet yang sudah dipanggil 3 kali berturut-turut tidak hadir di lapangan dianggap
mengundurkan diri dan dinyatakan gugur.
3. Untuk Kategori Tanding SD pertandingan dilangsungkan dalam 2 babak. Satu babak terdiri atas
1 menit kotor. Waktu ketika Wasit menghentikan pertandingan termasuk waktu bertanding.
Perhitungan terhadap pesilat yang jatuh karena serangan yang sah, termasuk waktu bertanding.
4. Pesilat harus memberi tanda penghormatan jika terkena teguran atau peringatan dari
wasit.
 kota wisata BATU CHAMPIONSHIP 2
TANDING, SENI, FESTIVAL

5. Panitia tidak melakukan pemeriksaan pesilat. Surat keterangan sehat dari dokter
dilampirkan sebagai pesyaratan merupakan bukti yang sah bahwa pesilat yang
bersangkutan dalam kondisi sehat untuk mengikuti pertandingan. Panitia tidak
bertanggung jawab terhadap segala akibat kalau ternyata di dalam pertandingan
ditemukan gangguan kesehatan yang telah ada sebelum pertandingan (penyakit
jantung, tekanan darah dan lain sebagainya).
6. Jika dalam pertandingan terjadi kecelakaan, panitia hanya memberikan pertolongan
pertama.
7. Pendamping pesilat tidak diperkenankan :
a. Memberikan isyarat / aba-aba dengan suara kepada pesilatnya yang sedang
bertanding di gelanggang
b. Duduk / berdiri dengan sikap yang tidak sopan Memasuki gelanggang kecuali
atas permintaan wasit.

Tata Tertib
1. Tata tertib yang berlaku dan harus dipatuhi bagi semua pesilat dan official selama
berlangsungnya pertandingan adalah sebagai berikut:
• Dilarang membawa segala macam bentuk senjata ke dalam tempat arena pertandingan.
• Dilarang melakukan tindakan yang dapat mengganggu jalannya pertandingan.
• Dilarang bertindak kasar baik dengan kata-kata maupun dengan perbuatan terhadap juri,
wasit dan panitia pertandingan

Sanksi
Pelanggaran terhadap larangan-larangan tersebut diatas akan dikenai sanksi berupa.
1. Untuk pesilat
* Peringatan keras
* Dinyatakan kalah
* Diskors
* Didiskualifikasi
2. Untuk Official
* Peringatan keras
* Tidak diakui sebagai official dan ditunjuk gantinya oleh team manager yang
bersangkutan
* Peringatan keras dan dikeluarkan dari tempat pertandingan
* Pesilat yang didukungnya dinyatakan kalah
* Dilaporkan kepada pihak yang berwajib
 kota wisata BATU CHAMPIONSHIP 2
TANDING, SENI, FESTIVAL

3. Untuk supporter – penonton

* Peringatan keras dan dikeluarkan dari tempat pertandingan
* Pesilat yang didukungnya dinyatakan kalah

* Dilaporkan kepada pihak yang berwajib

FORCE MAJEUR
Yang bermaksud force majeur (keadaan memaksa) adalah keadaan yang
disebabkan terjadinya huru hara, perang, bencana alam, kebijakan pemerintah
tentang kondisi negara dan lain lain kejadian diluar kemampuan manusia yang
langsung mempengaruhi jalannya acara. Bila terjadi force majeur, kontingen tidak
dapat membatalkan keikutsertaan tetapi kegiatan bisa ditunda sampai keadaan
aman.

KEBIJAKAN COVID
1. Wajib mengisi surat pernyataan mematuhi protokol Kesehatan.
2. Wajib mematuhi dan mengindahkan seluruh kebijakan SATGAS COVID-19 di
area pelaksanaan kejuaraan.
3. Wajib mematuhi dan mengindahkan seluruh kebijakan SATGAS COVID-19 di
area pelaksanaan kejuaraan.
4. Kontingen yang sudah mendaftarkan diri berarti menyetujui semua kebijakan
yang sudah dibuat oleh panita berdasarkan konsultasi dengan SATGAS
COVID – 19
5. Kontingen yang sudah mendaftarkan diri tidak bisa mengudurkan diri tetapi
bisa menggantikan peserta lain

Penutup
Demikian proposal undangan kegiatan ini kami sampaikan. Kami berharap seluruh rangkaian
acara dapat berjalan dengan sukses dengan dukungan dari berbagai pihak. Atas kerjasamanya, kami
ucapkan terima kasih.

PANITIA
KOTA WISATA BATU CHAMPIONSHIP 2

KETUA PANITIA

SUWITO, SH. MH
kota wisata BATU CHAMPIONSHIP 2
TANDING, SENI, FESTIVAL
Pe

– –
– –
– –
– –
– –
– –

– –
– –

– –
– –
– –
– –
– –
– –
– –
– –
– –
– –
kota wisata BATU CHAMPIONSHIP 2
TANDING, SENI, FESTIVAL

– –
– –
– –
– –
– –
– –
– –
– –
– –

– –
– –
– –

– –
– –

– –
– –
– –
– –
– –
– –
– –
– –
– –
– –

–
kota wisata BATU CHAMPIONSHIP 2
TANDING, SENI, FESTIVAL

– –
– –

– –
– –
– –
– –
– –
–
–
– –

–
 kota wisata BATU CHAMPIONSHIP 2
TANDING, SENI, FESTIVAL

Susunan Panitia Pelaksana

Pembina : IPSI Kota Batu

H.M. Shiddiq, SP

Juni Herdwiyono, SE

Bintal Yudhana

Manager Event : M Bagus Kurniawan, S.SOS

Ketua Pelaksana : Suwito, SH. M.H

Sekretaris : Nova Okta Gianto

Bendahara : Nida Sabila Jinan

Koordiantor Lapangan : Roni Prasetyanto, S.Pd

Koordinator Pertandingan : Anung Krisdiantoro

Arik setiono

Koordinator Perlengkapan : Yoyok Efendi

Dokumentasi : Muhammad Auwal Nurfitrah

Admin : Dewi Ayu Lestari

Anita

Inas

Humas : Agus Sukarno

Achmad Jaelani

Konsumsi : Anung

Keamanan : Sigit Sudiarto

Koordinator Wasit Juri : Tim Wasjur

Koordinator IT : TIM IT

Koordinator STAN : Fitria Minarni M.Pd

kota wisata BATU CHAMPIONSHIP 2
TANDING, SENI, FESTIVAL
 kota wisata BATU CHAMPIONSHIP 2
TANDING, SENI, FESTIVAL

Form Biodata Pesilat

Nama Lengkap : ..............................................................................
Jenis Kelamin : L/P
Kontingen : ..............................................................................
Alamat :...............................................................................
Tinggi, Berat Badan : ……cm, ……kg
Perguruan Silat : ..............................................................................
Didaftarkan dalam pertandingan pencak silat pada kategori*:

SENIOR
USIA DINI PRA REMAJA JUNIOR / REMAJA
DEWASA

A B C D E Putri Manager

F G H I J Putra Official

K L M N O P FESTIVAL

OPEN 1 OPEN 2 MINI

Tunggal Tunggal GANDA REGU

Tangan PERSEORANGAN
Full Jurus BER PASANGAN BER KELOMPOK
kosong

Pas Foto 2 Lembar

Photo Photo
3x4 3x4

Mengetahui,
Orang Tua/wali Pesilat

(………………….) (………………….)
*Lingkari Kategori yang di ikuti
 kota wisata BATU CHAMPIONSHIP 2
TANDING, SENI, FESTIVAL

Surat Pernyataan Pelatih

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tgl lahir : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Kontingen : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi dan bertanggung Jawab atas ATLET
SAYA selama kejuaraan berlangsung sesuai ketentuan yang berlaku.

Sertakan Foto 4x3 cm dua lembar

Pas Foto
Pas Foto
3x4
3x4

Hormat Kami, Official/pelatih

Materai
10.000

(………………….)
 kota wisata BATU CHAMPIONSHIP 2
TANDING, SENI, FESTIVAL

Surat Pernyataan Kesanggupan Cedera

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………

Tempat, Tgl lahir : ……………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………

Kontingen : ……………………………………………………

Dengan ini saya selaku pelatih/manager/official bersedia dan bertanggung jawab jika terjadi
kejadian di gelanggang (cedera/dislokasi) ringan ataupun berat pada atlet saya selama kejuaraan
berlangsung dengan ketentuan yang berlaku.

Hormat Kami, Official/pelatih

Materai
10000

(………………….)
 kota wisata BATU CHAMPIONSHIP 2
TANDING, SENI, FESTIVAL

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini orang tua / wali :

Nama : __________________________________________________________

Tempat / tgl lahir : __________________________________________________________

Pekerjaan : __________________________________________________________

Alamat : __________________________________________________________

Adalah benar orang tua wali dari :

Nama : __________________________________________________________

Tempat / tgl lahir : __________________________________________________________

Alamat : __________________________________________________________

Sekolah asal : __________________________________________________________

Dengan menyetujui dan mengizinkan kepada putra/putri kami untuk mengikuti kegiatan “KOTA
WISATA BATU CHAMPIONSHIP 2” sebagai peserta.
Apabila terjadi sesuatu hal yang tidak di inginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya tidak
akan mengajukan tuntutan apapun kepada pihak panitia penyelenggara, dan akan kami selesaikan
secara kekeluargaan.
Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang diberi izin, Yang memberi izin,

(................................) (................................)
 kota wisata BATU CHAMPIONSHIP 2
TANDING, SENI, FESTIVAL

Rekap Data Kontingen

Asal Kontingen : ……………………………………..……………….

Nama Pelatih : …………………..………………………………….
No. Telp/Wa : ………...…………………………………………....
Tingkat Sekolah : ……………………………………………………...

Tingkat Berat Kelas

No Nama L/P SD/SMP/SMA Badan Akademis* Kategori
/ DEWASA / Kelas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Note* Kolom kelas wajib diisi untuk tingkat SD

Official/Manager Team

(………………………….)