Anda di halaman 1dari 1

KOPERASI SERBA USAHA

TUNAS MANDIRI
KWARAN BOJONGPICUNG
Kantor : jl. Moch. Ali Bojongpicung Kecamatan Bojongpicung
e-mail : Kwarranbojongpicung_06@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN
Nomor : / / / -

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ………………………..………...........… L/P : ……………….…..………………


2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………...
3. Alamat lengkap : ………………………………………………………………………….……………..
4. Telepon : ……………………………………. HP : ………………..………………………..
5. Nomor identitas ( KTP ) : ………………………………………………………………………….……………..
6. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………….……………..
7. Pekerjaan : ………………………………………………………………………….……………..
8. Status perkawinan : kawin / belum kawin.
9. Permintaan status keanggotaan : Aktif / Pasif .

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggota koperasi “TUNAS MANDIRI”.
Saya bersedia mentaati Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, pola kebijakan pengurus serta
peraturan lain yang berlaku pada Koperasi Tunas Mandiri dengan penuh tanggung jawab.

Bersama formulir permohonan ini, saya sertakan :


1. Satu lembar Fotocopy KTP
2. Dua lembar Foto ukuran 2 X 3 ( ukuran KTP )
3. Penyetoran pertama anggota baru yang terdiri dari :
a. Uang Administrasi : Rp -
b. Simpanan pokok : Rp 50.000;-
c. Simpanan wajib : Rp 10.000;- ( setiap bulannya )
d. Simpanan sukarela : ………………. ( bebas )
Jumlah : …………………….
( terbilang : …………………………………………………………………….…………………)

Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Bojongpicug ,……… …......… 2023

Pemohon

(…………………………..)

Anda mungkin juga menyukai