Borang Penyertaan Ahli Kelab Pengguna

Sekolah Kebangsaan Jitra

Nama : ..
Gambar
Jantina : Lelaki / Perempuan

Agama : ...

Kelas :

Tarikh Lahir :

No. K/P :

Alamat : .

No. Telefon : No. Telefon Rumah : .

Penglibatan Kokurikulum (Jika ada):

Penglibatan Peringkat

Pengakuan Diri:

Dengan ini, saya yang bernama memahami dan

mematuhi segala peraturan yang ditentukan oleh Kelab Pengguna SK Jitra dan berjanji tidak
akan melanggar perintah, peraturan dan sebarang syarat yang ditentukan oleh kelab ini.
Saya juga mengakui butiran yang diberikan di atas adalah benar dan sah. Sekiranya didapati
kesalahan ke atas butiran yang diberikan, pihak kelab berhak mengambil tindakan ke atas
diri saya.

Untuk kegunaan pejabat:

Tandatangan Pemohon : .....................
Permohonan: Diterima / Ditolak
Tarikh : No. Rujukan:
No. Pendaftaran Ahli: