PANITIA WISUDA TAHUN 2022

UNIVERSITAS TULANG BAWANG

(UTB) LAMPUNG
Jl. Gajahmada No. 34 Kel. Kota Baru, Kec. Tanjung Karang Timur,
Kota Bandar Lampung Telp. (0721) 252686-254175 Fax. (0721) 252686
Email : admin@utb.ac.id. Website http://utb.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA

A. TATA CARA
1. Peserta wisuda mengisi formulir pendaftaran dan melengkapi persyaratan;
2. Pendaftaran mulai tanggal 5 Desember 2022 s.d 3 Februari 2022;
3. Formulir di isi dan dilengkapi dengan persyratan Bebas keuangan dan foto dengan kualitas
bagus 3 x 4 (2 lembar);
4. Formulir pendaftaran yang terisi dan lengkap dengan persyaratan diserahkan ke Bagian
Sekretariatan melalui Panitia Pendaftaran menggunakan Map warna Merah.

B. BIODATA PESERTA
1. Nama Lemgkap : ...........................................................................
2. NPM : ...........................................................................
3. Tempat Tgl Lahir : ...........................................................................
4. Program Studi : ...........................................................................
5. Alamat Lengkap : ...........................................................................
6. No. Telepon/HP : ...........................................................................
7. Email/ Facebook : ...........................................................................
8. Tanggal Yudisium : ...........................................................................
9. Pekerjaan : Mohon diberi tanda (√ )
( ) Belum Bekerja
( ) Bekerja
Instansi : ......................................
Alamat : ......................................
Mulai Bekerja : ......................................
10. Nama Orang Tua :
Ayah : …………………………………………………..
Ibu : …………………………………………………..
Alamat Lengkap : …………………………………………………..

Kelengkapan Berkas :

1. Potocopy bukti pembayaran Wisuda : 1 Lembar

2. Bebas Perpustakaan Fakultas dan Universitas / Bukti penyerahan
skripsi di Perpustakaan Fakultas & Universitas : 1 Lembar
5. Pas photo (berwarna) ukuran 3 x 4 cm : 2 Lembar

Bandar Lampung, ..................................

Calon Wisudawan/i,

( ..........................................................)