Kepada Yth

PT Bank CIMB Niaga Tbk

Kantor Cabang ________________

PERMOHONAN REFERENSI BANK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :

Nomor CIF :
(untuk selanjutnya disebut “Pemohon”)

Pemohon dengan ini mengajukan permohonan kepada PT Bank CIMB Niaga Tbk (untuk selanjutnya
disebut “Bank”) untuk dibuatkan Referensi Bank untuk kepentingan __________________________,
yang ditujukan kepada _______________________________________ (untuk selanjutnya disebut
“Penerima Referensi Bank”) terkait dengan rekening Nomor __________________________
(selanjutnya disebut “Rekening”) berikut/tanpa*) jumlah simpanan pada Rekening pada tanggal
___________________.

Atas permohonan tersebut, Pemohon selanjutnya memberikan persetujuan dan kuasa kepada Bank
untuk:
1. Memberikan keterangan mengenai data Pemohon termasuk namun tidak terbatas pada jenis
dan nilai simpanan Pemohon pada Bank kepada Penerima Referensi Bank baik secara langsung
maupun melalui Pemohon (untuk selanjutnya disebut “Informasi”).
2. Melakukan pendebetan Rekening guna kepentingan pembayaran biaya sesuai jumlah
sebagaimana akan ditetapkan kemudian oleh Bank.

Dengan menandatangani Permohonan Referensi Bank ini, Pemohon :

1. Telah memahami penjelasan yang diberikan Bank terkait dengan tujuan dan konsekwensi
pemberian Informasi kepada Penerima Referensi Bank; dan
2. Membebaskan Bank dari segala tuntutan dari pihak manapun sebagai akibat dari pembuatan
Referensi Bank dan atau penyalahgunaan Referensi Bank oleh Penerima Referensi Bank atau
pihak ketiga lainnya.

Tempat/Tanggal : __________________________

Materai
6.000

Tandatangan Pemohon
*) Coret yang tidak perlu