FORMULIR PENDAFTARAN

CALON STAF DPM UI 2019

Pas foto terbaru

(maks. 1 tahun
terakhir)

Ukuran 3x4

Perhatian: Isilah borang ini sesuai dengan diri Anda yang sebenar-benarnya.
Data Pribadi
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
NPM :
Fakultas/jurusan :
Status Keanggotaan :
IKM UI
IP/IPK Terakhir :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Jenis kelamin :
Golongan Darah :
Hobi :
Motto hidup :
Alamat rumah :
Alamat kos :
No. Handphone/WA :
Id LINE :
Alamat e-mail :
Media sosial lainnya :
Informasi tambahan
Riwayat kesehatan:

No Riwayat

Jam Malam* :
*tulis tidak ada jika tidak ada
Memiliki kendaraan* :
*ya/tidak, sebutkan kendaraan yang dimiliki

Riwayat Pendidikan Formal

Nama Institusi Lama Belajar Tahun Lulus

kolom dapat ditambah

Riwayat Pendidikan Non- Formal

Nama Institusi Lama Belajar Tahun Kelulusan

kolom dapat ditambah

Pengalaman Organisasi
Peran dalam
No Nama Organisasi Jabatan di Organisasi Tahun
Organisasi
 kolom dapat
ditambah

Pengalaman Kepanitiaan
Nama Jabatan dalam Peran dalam
No. Tahun
Kepanitiaan Kepanitiaan Kepanitiaan

kolom dapat
ditambah

RIWAYAT PENGALAMAN SEMINAR/TRAINING/WORKSHOP

No. Nama Kegiatan Peran dalam Kegiatan Tahun

kolom dapat ditambah

RIWAYAT PENGALAMAN LAIN-LAIN

No. Nama Kegiatan Peran dalam Kegiatan Tahun

kolom dapat ditambah

Contoh: pembicara, MC/moderator, trainer, relawan, dan sebagainya

Prestasi/ Penghargaan
a. Akademis
No. Acara Prestasi yang diraih Tahun
 b. Non-akademis
No Acara Prestasi yang diraih Tahun

kolom dapat ditambah

KEMAMPUAN YANG DIMILIKI

Tingkat kemampuan
No. Jenis Kemampuan
Dasar/Sedang/Cakap

kolom dapat ditambah

Contoh: kemampuan dapat berupa hard skill (mengetik, berbicara bahasa asing, dsb.)
maupun soft skill

TENTANG SAYA
(buat paragraf berisikan ringkasan singkat mengenalkan diri anda sendiri)

Analisis Diri
Strengths

Weaknesses

Opportunities

Threats

Dapat diisi dengan uraian atau poin

PERENCANAAN TAHUN DEPAN

● (perencanaan diri dibuat untuk satu tahun ke depan dalam bentuk poin)

PILIHAN POSISI
(Komisi/Divisi)*
Pilihan tersedia:
 Komisi Hukum  Divisi Pengembangan Sumber Daya
 Komisi Kelembagaan Universitas Manusia
 Komisi Kelembagaan Fakultas  Divisi Komunikasi dan Informasi
 Komisi Pembinaan  Divisi Penelitian dan Pengembangan
 Komisi Suksesi  Divisi Kesekretariatan

Pilihan 1:
Alasan:

Pilihan 2:
Alasan:

Pilihan 3:
Alasan:

Motivasi Diri Bergabung di DPM UI 2019

Uraian berupa motivasi sebagai pengurus DPM UI secara umum dan sebagai staf di
komisi/divisi pilihan DPM UI secara khusus
Tidak ada maksimal kata
Diisi dengan uraian

Harapan ketika telah bergabung dengan DPM UI 2019

Uraian berupa harapan sebagai DPM UI secara umum dan sebagai staf komisi/divisi
secara khusus

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa tidak ada rekayasa dalam
pengisian data dalam formulir ini. Saya telah mencantumkan data tersebut dengan
sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya.

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun

(Nama Jelas)
NPM: ..
 SURAT IZIN ORANG TUA WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa saya mengetahui dan memberi
izin kepada anak saya, yaitu:

Nama:
NPM:
Mahasiswa Fakultas ….. Universitas Indonesia angkatan ....

Untuk menjadi pengurus Dewan Perwakilan Mahasiswa Universitas Indonesia Tahun 2019

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun

(Nama Jelas Orang Tua)

Formulir Pendaftaran Calon Staf DPM UI 2019 | 7