PENDAFTARAN

CALON PESERTA DARUL ARQAM DASAR

PIMPINAN KOMISARIAT FIAH
SUKABUMI RAYA
2022/2023

DITUJUKAN KEPADA:

PANITIA DARUL ARQAM DASAR 

PIMPINAN KOMISARIAT FIAH
2022/2023

CALON PESERTA

NAMA LENGKAP :
NIA :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
PROGRAM :
STUDI/FAKULTAS
NOMOR HP :
 FORMULIR PESERTA

Nama Lengkap : 
Jenis Kelamin : 
Tempat, tanggal lahir : 
Alamat Asal : 
Alamat Sekarang : 
No. Telp./Hp : 
Alamat e-mail & medsos pribadi : 
Golongan Darah : 
Asal Komisariat : 
Universitas : 
Fakultas : 
Prodi/Jurusan : 

Riwayat Pendidikan Formal & Non formal:

Pendidikan
Tahun Lulus
Jenjang Instansi
SD/MI
SMP/MTS
SMA/K/MA
PT

Riwayat Organisasi / Lembaga:

Organisasi / Lembaga Jabatan Periode

Perkaderan IMM, Muhammadiyah, & Ortom setingkat yang pernah diikuti:

 Perkaderan Tahun Tempat

Pelatihan lain / training yang pernah diikuti:

Pelatihan Tahun Penyelenggara

Karya yang pernah dipublikasi: 

Karya Tahun Media

Buku yang pernah dibaca & pernah diresume: 

Buku Penulis

Ketrampilan yang dikuasai: 

No Keterangan

Kemampuan Baca Al-Quran?

a. Sangat Baik
 b. Baik
c. Sedang
d. Kurang
e. Tidak Bisa

Kemampuan Hafalan Al-Qur’an?

a. Kurang dari 1 Juz
b. 1-2 Juz
c. 2-5 Juz
d. 5 - 10 Juz
e. 10 -20 Juz
f. 20 – 30 Juz

Apakah anda bisa membaca kitab Arab (tanpa harakat)? 

a. Bisa
b. Kurang lancar
c. Tidak Bisa

Alasan Ingin mengikuti DAD: 

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Hormat saya,

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 BLANGKO KELENGKAPAN SYARAT ADMINISTRASI
PESERTA DARUL ARQAM DASAR

NAMA LENGKAP :  

NIM : 
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 
PRODI : 
NOMOR HP : 

KELENGKAPAN
No. BERKAS CALON FORMATUR  KET.
ADA TIDAK 
1. Formulir Pendaftaran
2. Surat Pernyataan Kesediaan 
3. Telah Mengikuti Screening
*point 3 diisi oleh instruktur screening