FORMULIR PENDAFTARAN

PEMILIHAN INTERN MENUJU RAKA RAKI JAWA TIMUR 2023

PAGUYUBAN GUS DAN NING JEMBER

A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Alamat :
Email/Telp : Email :
HP :
Jenis Kelamin :
Tempat / Tgl. Lahir :
Agama :
Pendidikan sekarang :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Talenta :
Hobby :

B. MENGENAI KAMU
1. Sebutkan penghargaan/prestasi apa saja yang pernah kamu raih :
Jenis penghargaan/prestasi Tahun Keterangan
…………………………… ……… …………….
…………………………… ……… …………….
…………………………… ……… …………….

2. Sebutkan Bahasa Asing yang kamu kuasai dan tingkat kefasihan

dalam berbahasa :
Bahasa Sangat baik, Baik, Cukup,
…………………… ( ) ( ) ( )
……………………. ( ) ( ) ( )
……………………. ( ) ( ) ( )

Jember, - - 2023

Peserta, Panitia,

…………………………………… ……………………………………
Catatan :

- Calon peserta wajib melengkapi persyaratan yang telah ditentukan

- Calon peserta wajib menghadiri Technical Meeting
- (*) Coret yang tidak perlu