KELUARGA MAHASISWA SIPIL

PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK

UNIVERSITAS TEKNOLOGI SUMBAWA

FORM PENDAFTARAN PANITIA OSJUR TEKNIK SIPIL 2023/2024

Identitas Diri
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Tempat/Tanggal Lahir
Foto berwarna Pilihan Devisi
Agamaterbaru (6
Asalbulan terakhir) Pilihan 1
Alamat Sekarang
4X6
No Hp / Wa Pilihan 2
ID Media Sosial
Email
Hobi
Cita-Cita
Motto Hidup
Nama Orang Tua Ayah :
Ibu :
Pekerjaan Ayah :
Ibu :
Alamat Orang Tua
Identitas Mahasiswa
Nim
Prodi
Angkatan
Ipk

1
 KELUARGA MAHASISWA SIPIL
PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS TEKNOLOGI SUMBAWA

Riwayat Pendidikan

Pendidikan No Tingkat Nama Tahun

Formal 1 TK Pendidikan
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 Universitas

Pendidikan Contoh:
Informal

Riwayat Prestasi

Prestasi
Akademik

Prestasi Non
Akademik

Riwayat Organisasi (5 Tahun Terakhir)

No Organisasi Jabatan Tahun Keterangan

(Aktif/Nonaktif)

Lain-Lain

Fasilitas ( )Laptop ( )Motor ( )Mobil ( )Kamera ( ) Lain-Lain (Sebutkan)

Keahlian ( )Desain Grafis ( )Video Editing ( )Fotografi ( )Web Design ( )

Kepenulisan (Essay, Artikel, Fiksi) ( )Lain-Lain (Linux-Server,Jaringan)

2
 KELUARGA MAHASISWA
SIPIL

MOTIVATION LETTER
1. Ceritakan niat dan motivasi anda ingin menjadi panitia osjur 2023/2024 (*)

2. Sebutkan kelebihan dan kekurangan diri anda! (*)

Kelebihan :

Kekurangan :

3
 KELUARGA MAHASISWA
SIPIL

Analisis SWOT PILIHAN 1 (*)

Strengthts/Kekuatan :
Weaknesses/Kelemahan :

Opportunities/Peluang :

Threats/Ancaman :

Analisis SWOT PILIHAN 2 (*)

Strengthts/Kekuatan :

Weaknesses/Kelemahan :

Opportunities/Peluang :

Threats/Ancaman :

(*) Apabila kotak jawaban tidak muat, lembaran bisa ditambah otomatis

4
 KELUARGA MAHASISWA SIPIL
PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS TEKNOLOGI SUMBAWA

SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya NAMA ANDA menyatakan bahwa yang saya tuliskan
dalam formulir ini adalah benar. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian
kegiatan open recruitment Panitia Osjur 2021/2022 dengan sungguh-sungguh dan
saya bersedia mematuhi seluruh keputusan panitia open recruitment. Jika saya
diterima menjadi panitia maka saya akan bertanggung jawab atas hal-hal yang saya
janjikan dalam rangkaian open recruitment.

Sumbawa, 2021

(......................................)
NIM: