KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

INSTITUT SENI INDONESIA SURAKARTA
FAKULTAS SENI RUPA DAN DESAIN
Alamat Jl. Ringroad Km 5,5 Mojosongo, Surakarta 57127, Telp. (0271) 7889050
Fax.(0271) 7889051 Website: http://fsrd.isi-ska.ac.id Email: fsrd@isi-ska.ac.id

Nomor : 12148/IT6.4/PK.01.00/2023
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan Penilaian MBKM

Kepada,
Yth. Mitra Merdeka Belajar Kampus Merdeka (MBKM)
Di tempat

Dengan hormat,
Salam sejahtera semoga kesehatan, keselamatan dan kesuksesan selalu beserta kita. Sehubungan
akan berakhirnya program Merdeka Belajar Kampus Merdeka (MBKM) semester gasal 2023/2024
Fakultas Seni Rupa dan Desain Institut Seni Indonesia Surakarta, sebagai bahan pertimbangan dalam
penilaian atas kinerja mahasiswa dalam melaksanakan program pada lembaga yang Bapak/Ibu pimpin.
Kami mohon bantuan Bapak/Ibu untuk memberikan penilaian pada form penilaian terlampir paling
lambat tanggal 28 Desember 2023, dan hasil diunggah melalui link : https://s.id/Penilaianmitrambkm.
Fakultas Seni Rupa dan Desain Institut Seni Indonesia (ISI) Surakarta menghaturkan terima kasih
atas kesempatan, bantuan, dan kerjasama dalam penyelenggaraan program ini dan berharap kerjasama
selanjutnya dapat terus terjalin dengan lembaga yang Bapak/Ibu pimpin. Demikian permohonan ini
kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Surakarta, 18 Desember 2023

An. Dekan
Wakil Dekan I

Sri Wastiwi Setiawati, S.Sn., M.Sn.

NIP. 197505252005012003
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
INSTITUT SENI INDONESIA SURAKARTA
FAKULTAS SENI RUPA DAN DESAIN
Alamat Jl. Ringroad Km 5,5 Mojosongo, Surakarta 57127, Telp. (0271) 7889050
Fax.(0271) 7889051 Website: http://fsrd.isi-ska.ac.id email: fsrd@isi-ska.ac.id

FORM PENILAIAN MITRA

MERDEKA BELAJAR KAMPUS MERDEKA
Mahasiswa Fakultas Seni Rupa dan Desain berikut :
Nama :
NIM :
Program Studi :

Telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan Merdeka Belajar Kampus Merdeka di :

Skema : Magang / Membangun Desa / Proyek Kemanusiaan / Riset /
Studi Independen
Mitra :
Pembimbing Lapangan :
Periode :

Dengan hasil/nilai, berdasarkan evaluasi menyeluruh, sebagai berikut :

Nilai
No Aspek Penilaian
Huruf Angka
1. Kemampuan Kerja
2. Penguasaan Materi/Teknis
3. Disiplin dan Tanggung Jawab
4. Inisiatif dan Minat
5. Kerjasama
6 Kepemimpinan
7 Sikap/Tingkah Laku
8 Kehadiran
9 Potensi untuk Berkembang
Nilai Akhir = Jumlah Point 1-9 dibagi 9

Catatan / Rekomendasi dari penilai :

......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Mengetahui, ……………, …......................…..

Kepala Divisi/Kepala HRD/Pimpinan Unit Pembimbing Lapangan,

_____________________ _____________________