FORMULIR KEANGGOTAAN PERSAKMI

(harap ditulis dengan huruf balok)

I IDENTITAS
1 No. Anggota :___________ (diisi oleh Sekretariat PERSAKMI)
2 Nama :
(nama lengkap dengan gelar akademis diletakkan di belakang nama akhir)
3 Jenis Kelamin :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Alamat Rumah :
Kota : Kode Pos :
7 No. Telp./Fax/HP :________________.(T); __________________(F); ______________________(HP)
8 Alamat E-mail :
9 Nama Instansi / Perusahaan :
10 Alamat :
Kota : Kode Pos :________
11 No. Telp./Fax : __________________(T); __________________(F)
12 Alamat Website/e-mail :_____________________________

II BIDANG KEGIATAN
1 Bidang Kegiatan Organisasi Tempat Bekerja :
2 Beri tanda X bila bidang kegiatan di atas memenuhi kriteria sebagai berikut :
¨ UKM / enterpreneur/ pemberdayaan masyarakat …………………
¨ Produk / industri …………………………….
¨ Terkait pendidikan …………………………..
¨ Terkait organisasi swasta ……………………
¨ Terkait organisasi pemerintah……………………

3 Bekerja di organsisasi/perusahaan ini mulai tahun :

4 Jabatan / Profesi saat ini :
5 Keahlian diluar bidang sesuai gelar/pendidikan akademis :
:

6 Klasifikasi unsur stakeholder (pemangku kepentingan) yang paling sesuai bidang anda sekarang:
¨ Pelaku Usaha / Industri
¨ Konsumen
¨ Cendekiawan / Akademisi / Peneliti
¨ Pemerintah

III PENDIDIKAN FORMAL*)

Tahun Tahun
Tingkat Institusi Penyelenggara Jurusan
mulai selesai
1 SLTA

2 Diploma

3 Sarjana

4 Magister

5 Doktor

6 Lain-lain

IV PENDIDIKAN NON FORMAL

(Pelatihan, Kursus, Seminar, Workshop, Sertifikasi, dll)
Tahun Tahun
JUDUL/TOPIK/BIDANG Institusi Penyelenggara Bidang
mulai selesai

2
3

7
V PENGALAMAN KERJA

Uraian
Tahun
BIDANG PEKERJAAN INSTITUSI Pengalaman/tugas/p Tahun
selesai
eran

1
2
3
4

VI KOMUNIKASI
1 Pilihan Media Komunikasi / Penyampaian Informasi : (pilih salah satu)
¨ Elektronik/mailist/e-mail ¨ Fax ¨ Surat ¨ SMS
2 Informasi anda yang tidak boleh ditayangkan pada website PERSAKMI :
¨ 1. Alamat rumah ¨ 5. Alamat kantor
¨ 2. Telpon rumah ¨ 6. Telpon dan fax kantor
¨ 3. Email ¨ 7. Pendidikan formal
¨ 4. Pendidikan non-formal ¨ 8. Pengalaman
3 Apakah anda berminat memperoleh layanan informasi terkini tentang profesi khusus di bidang anda:
¨ 1.Ya ¨ 2. Tidak

Data ini diisi dengan sebenarnya dan harap dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, …………………………………………

(……………………………………………………….)
Tanda tangan dan nama jelas
FORMULIR KEANGGOTAAN PERSAKMI
(harap ditulis dengan huruf balok)

I IDENTITAS
1 No. Anggota :___________ (diisi oleh Sekretariat PERSAKMI)
2 Nama
3 (nama lengkap dengan gelar akademis diletakkan di belakang nama akhir)
4 : Jenis Kelamin : Perempuan
5 Tempat dan tanggal lahir
6 Alamat Rumah
7 Kota : LUMAJANG Propinsi JAWA TIMUR Kode Pos :
8 No. Telp./Fax/HP :________________.(T); __________________(F); 085649311191 (HP)
9 Alamat E-mail :
10 Nama Instansi / Perusahaan : Dinas Kesehatan Kab.Lumajang Prop. Jatim
11 Alamat : Jl Jend. S. Parman No. 13
12 Kota : Lumajang Propinsi Jatim Kode Pos : 67316
13 No. Telp./Fax : 0334 881066 (T); 0334 881066(F)
14 Alamat Website/e-mail : dinkeslumajang.or.id (website) / dinkeslmj2014@gmail.com (email)

II BIDANG KEGIATAN
1 Bidang Kegiatan Organisasi Tempat Bekerja : Kesehatan
2 Beri tanda X bila bidang kegiatan di atas memenuhi kriteria sebagai berikut :
¨ UKM / enterpreneur/ pemberdayaan masyarakat …………………
¨ Produk / industri …………………………….
¨ Terkait pendidikan …………………………..
¨ Terkait organisasi swasta ……………………
¨ Terkait organisasi pemerintah…………………… X

3 Bekerja di organsisasi/perusahaan ini mulai tahun : 2009

4 Jabatan / Profesi saat ini : Staf
5 Keahlian diluar bidang sesuai gelar/pendidikan akademis :-
:-

6 Klasifikasi unsur stakeholder (pemangku kepentingan) yang paling sesuai bidang anda sekarang:
¨ Pelaku Usaha / Industri
¨ Konsumen
¨ Cendekiawan / Akademisi / Peneliti
¨ Pemerintah X

III PENDIDIKAN FORMAL*)

Tingkat Institusi Penyelenggara Jurusan Tahun mulai Tahun
selesai
1 SLTA
2 Diploma
3 Sarjana Universitas Airlangga Kesehatan Masyarakat 2003 2007
4 Magister
5 Doktor
6 Lain-lain

IV PENDIDIKAN NON FORMAL

(Pelatihan, Kursus, Seminar, Workshop, Sertifikasi, dll)
JUDUL/TOPIK/BIDANG Institusi Penyelenggara Bidang Tahun mulai Tahun
selesai
1
2
3
4
5
6
7

Hanya setelah Tahun 2004, > 30 Pelatihan/kursus/seminar di Dalam Negeri sejak 1995-2003

V PENGALAMAN KERJA
BIDANG PEKERJAAN INSTITUSI Uraian Tahun Tahun
Pengalaman/tugas/p selesai
eran
1 Kesehatan Dinas Kesehatan Kab.Lumajang 2009 Sekarang
2
3
4

VI KOMUNIKASI
1 Pilihan Media Komunikasi / Penyampaian Informasi :
¨ Elektronik/mailist/e-mail ¨ Fax ¨ Surat ¨ SMS/ WA/ BBM
2 Informasi anda yang tidak boleh ditayangkan pada website PERSAKMI :
¨ 1. Alamat rumah ¨ 5. Alamat kantor
¨ 2. Telpon rumah ¨ 6. Telpon dan fax kantor
¨ 3. Email ¨ 7. Pendidikan formal
¨ 4. Pendidikan non-formal ¨ 8. Pengalaman
3 Apakah anda berminat memperoleh layanan informasi terkini tentang profesi khusus di bidang anda:
¨ 1.Ya ¨ 2. Tidak
Data ini diisi dengan sebenarnya dan harap dipergunakan sebagaimana mestinya.
LUMAJANG, 1 MARET 2016

( RIRIN FITRIANA, SKM )

Tanda tangan dan nama jelas