POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

UNIT KEGIATAN MAHASISWA

MAHASISWA RISET DAN SAINS
Jalan Srijaya Negara, Bukit Besar Palembang 30139
Telepon (0711) 353414, Faksimil (0711) 355918Websitemars.polsri.ac.id
Email mars@polsri.ac.id Phone +62822-7954-6499

FORMULIR DAFTAR ULANG KEANGGOTAAN

UKM MARS POLSRI 2020

Pas Foto

Nama : Terbaru

NPM :
3x4
Nomor Telepon/WA :

Kelas (Pagi/Siang) :

Jurusan :

Program Studi :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-Laki

Golongan Darah : A / B / AB / O

Agama :

Bakat yang dimiliki

Membuat KTI

Membuat Essai

MC

Tari

Desain Grafis

Tilawah

Editing Video

Editing Website

Yang lain :
 POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA
MAHASISWA RISET DAN SAINS
Jalan Srijaya Negara, Bukit Besar Palembang 30139
Telepon (0711) 353414, Faksimil (0711) 355918Websitemars.polsri.ac.id
Email mars@polsri.ac.id Phone +62822-7954-6499

Prestasi yang pernah diraih dalam 3 tahun terakhir :

1. 5.

2. 6.

3. 7.

4. 8.

Riwayat organisasi dan organisasi yang Anda ikuti sekarang :

1. 5.

2. 6.

3. 7.

4. 8.

Deskripsikan diri Anda!

.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................

Apakah anda pernah membuat KTI/PKM? Jelaskan KTI/PKM apa yang

anda buat tersebut!

.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
 POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA
MAHASISWA RISET DAN SAINS
Jalan Srijaya Negara, Bukit Besar Palembang 30139
Telepon (0711) 353414, Faksimil (0711) 355918Websitemars.polsri.ac.id
Email mars@polsri.ac.id Phone +62822-7954-6499

.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................

Departemen Sebelumnya :

o Research and Technology Department

o Human Resource Development Department
o Public Relation Department
o Bussiness Department

Departemen yang diinginkan :

o Research and Technology Department

o Human Resource Development Department
o Public Relation Department
o Bussiness Department

Bidang Yang Diingnkan dari Departemen :

o Research and Technology Department

o Bidang KTI dan ESSAI
o Bidang Mawapres
o Bidaang PKM
o Human Resource Development Department
o Bidang Kesma (Kesejahteraan Mahasiswa)
o Bidang Minat dan Bakat
o Public Relation Department
 POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA
MAHASISWA RISET DAN SAINS
Jalan Srijaya Negara, Bukit Besar Palembang 30139
Telepon (0711) 353414, Faksimil (0711) 355918Websitemars.polsri.ac.id
Email mars@polsri.ac.id Phone +62822-7954-6499

o Bidang PR Internal
o Bidang PR Eksternal
o Bidang Kominfo (Desain)
o Bidang Kominfo (Media)
o Bussiness Department
o Bidang Inventaris
o Bidang Wirausaha

Catatan:

1.Memilih bidang maksimal satu, dari departemen yang dipilih

2.Gunakan tanda centang untuk memilih

Menurut Anda, Apa saja yang perlu diperbaiki di UKM MARS Polsri dan Apa
yang menjadi harapan Anda agar UKM MARS Polsri menjadi lebih baik
lagi? Tuliskan kritik dan saran yang membangun dibawah ini!

.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.....................................................................................................
 POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA
MAHASISWA RISET DAN SAINS
Jalan Srijaya Negara, Bukit Besar Palembang 30139
Telepon (0711) 353414, Faksimil (0711) 355918Websitemars.polsri.ac.id
Email mars@polsri.ac.id Phone +62822-7954-6499

Persyaratan Daftar Ulang yaitu meliputi:

1. Mahasiswa Aktif Politeknik Negeri Sriwijaya

2. Anggota UKM Mars Angkatan 4 (Tahun 2019)

3. Maksimal Mahasiswa Semester 4 untuk D3 dan Semester 6 untuk D4

CATATAN PENTING:

Formulir Daftar Ulang Keanggotaan dikumpulkan paling lambat 28

Februari 2020 dalam bentuk Hard Copy di Sekretariat UKM MARS
disertakan dengan Map Kertas berwarna sesuai dengan departemen yang
di inginkan.

1. Biru : Research and Technology Department

2. Merah : Human Resource Development Department
3. Kuning : Public Relation Department
4. Hijau : Bussiness Department
5. Coklat : Yang belum memiliki Department

Mengetahui ,
Yang bertanda tangan dibawah ini.

( )