KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEDOKTERAN
SENTRA KEGIATAN ISLAM
Sekretariat: Ruang UKM SKI Gedung Pendidikan Dokter FK UNS
Jalan Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126

FORMULIR PENDAFTARAN
PENGURUS SKI FK UNS 2017/2018
A. IDENTITAS PRIBADI
1. Nama Lengkap/ Panggilan :
2. NIM/ Prodi/ Angkatan :
3. Tempat/ Tanggal Lahir :
4. Golongan Darah :
5. Anak ke-/ dari :
6. Nama Orang Tua :
7. Alamat Rumah :
8. Nomor HP :
9. E-mail :
10. Alamat Kos :
11. Facebook :
12. Instagram :
13. ID Line :
14 Twitter
15. Hobi :
16. Cita-cita :
17. Foto :

Letakkan Fotomu
di Sini

Formulir Pendaftaran Pengurus SKI 2017/2018 1

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEDOKTERAN
SENTRA KEGIATAN ISLAM
Sekretariat: Ruang UKM SKI Gedung Pendidikan Dokter FK UNS
Jalan Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126
B. RIWAYAT PENDIDIKAN

Institusi Tahun Lulus

C. R
IWAYAT ORGANISASI

Masa
Organisasi Jabatan
Jabatan

D. PRESTASI AKADEMIK DAN NON-AKADEMIK

1.
2.

Formulir Pendaftaran Pengurus SKI 2017/2018 2

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEDOKTERAN
SENTRA KEGIATAN ISLAM
Sekretariat: Ruang UKM SKI Gedung Pendidikan Dokter FK UNS
Jalan Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126
E. AKTIVITAS
1. Organisasi yg sedang diikuti:

Organisasi Jabatan

2. Non-Organisasi (contoh: kajian rutin, halaqoh pekanan, berniaga, dll)

a.
b.
c.
d.
F. MINAT, BAKAT, DAN KEMAMPUAN
1. Hal apa yang kamuminati?
Passion Check
Kewirausahaan
Telah memiliki/sedang merintis/memiliki rencana bisnis secara personal/kelompok
atau memiliki ketertarikan di bidang kewirausahaan.
Accounting and management
Menyukai/mampu mengelola keluar masuknya keuangan secara teratur, membuat
perencanaan anggaran kegiatan.
Teknologi informasi dan komunikasi
Menguasai Corel Draw, Adobe Photoshop, Adobe Ilustrator, Web Design, Movie
Maker,dansukaaktif di media sosial.
Pengembangan Dusun Binaan
Menyukai kegiatan-kegiatan lapangan, dapat mengkonsep acara, dan mampu
menjalin hubungan baik dengan warga sekitar
Public Relation dan Public Speaking
Menyukai/mampu berhubungan dengan banyak relasi dan jaringan secara personal
maupun lembaga.

2. Bakat apa yang kamu miliki?

Jawaban:

Formulir Pendaftaran Pengurus SKI 2017/2018 3

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEDOKTERAN
SENTRA KEGIATAN ISLAM
Sekretariat: Ruang UKM SKI Gedung Pendidikan Dokter FK UNS
Jalan Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126
3. Kemampuan yang dimiliki*:
a. Mengendarai motor / mobil
b. Kaligrafi
c. Tahfizh/Tahsin/ Tajwid/ Qiro’ah
d. Menguasai Bahasa Arab

4. Fasilitas yang dimiliki:

a. Kendaraan (motor/mobil)
b. Laptop
c. Gadget (Smartphone)
d. DSLR (kamera)
e. Printer

5. Bidang apa yang kamu minati untuk kepengurusan SKI Periode 2017/2018?
(Tuliskan angka pada kolom sebelah kanan dengan angka berdasarkan prioritas
bidang yg kamu minati)
No. Bidang Prioritas
1 Bidang Rumah Tangga
2 Bidang Kewirausahaan
3 Bidang Syiar
4 Bidang Pelayanan Umat
5 Bidang Kaderisasi
6 Bidang Pembinaan
7 Bidang Humas
8 Bidang Nisaa’
9 Bidang Kajian Islam dan Media
10 Sekretaris Umum
11 Bendahara Umum

G. PERTANYAAN KHUSUS
Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini!
1. Apa yang menjadi motivasi anda untuk mendaftarkan diri anda sebagai Pengurus
SKI FK UNS Periode 2017/2018?
Jawaban:

Formulir Pendaftaran Pengurus SKI 2017/2018 4

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEDOKTERAN
SENTRA KEGIATAN ISLAM
Sekretariat: Ruang UKM SKI Gedung Pendidikan Dokter FK UNS
Jalan Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126
2. Apa yang anda harapkan/dapatkan dari SKI FK UNS setelah menjadi bagian dari
Pengurus Periode 2017/2018?
Jawaban:

3. Kontribusi dan apa yang akan anda lakukan dan berikan untuk kepengurusan SKI
FK UNS Periode 2017/2018?
Jawaban:

4. Seperti apakah SKI yang ideal menurut anda?

Jawaban:

5. Apakah masalah yang dimiliki/dihadapi oleh SKI FK UNS? Sertakan pula

solusinya! (Masalah yang diutarakan dapat berupa permasalahan islam di FK
UNS secara umum, atau permasalahan organisasi, atau permasalahan bidang
kerja)
Jawaban:

Formulir Pendaftaran Pengurus SKI 2017/2018 5