Panitia Pelaksana KKN Angk. XXXIII TA.

2020/2021
Universitas Al Asyariah Mandar
Alamat : Ruang LPPM, Jl. Budi Utomo no. 2 Manding

FORMULIR PENDAFTARAN

Identitas Peserta KKN pas foto warna

ukuran 4x6
No. Registrasi : 268
Nomor Pokok Mahasiswa : 20170205057
Jurusan : Agribisnis
Nama : ARIE DARMAWAN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Tempat, Tanggal Lahir : Loka, 1999-02-06
Alamat : Koppe,kelurahan darma,lorong ke 5 belakang SMA 3 polewali
Anak Ke :1
Jumlah Saudara :4
Nomor Handphone : 085696421420
Suku Bangsa : Indonesia
Ukuran Baju :M

Data Orangtua/Wali

Nama Orangtua/Wali : Kaprawi

Pendidikan Orangtua/Wali : SMA/SMK/MAN
Pekerjaan Orangtua/Wali : Buruh
Penghasilan Orangtua/Wali : 1.000.000
No. HP. Orangtua/Wali : +62 822-2922-9360

Histori Akses

Dari IP Address : 125.167.116.107

Tanggal Daftar : 2020-07-23 13:48:08

Catatan Panitia Bukti Registrasi Panitia Pendaftaran

*silahkan buat catatan terkait kondisi khusus peserta jika ada

(...................................)

Catatan:

1. Persiapkan Pas photo Warna ukuran 4x6 cm 3 lembar dan 3x4 cm 1 lembar (LATAR MERAH untuk Laki-laki dan LATAR BIRU untuk perempuan)
2. Formulir Pendaftaran Peserta KKN-PPM dicetak 3 rangkap dan masing-masing dibubuhi Pas photo Warna ukuran 4x6 cm
3. Formulir Pendaftaran yang telah dibubuhi foto selanjutnya di setor ke bagian pendaftaran untuk di stempel (Ruang LPPM)
4. Rangkap I disetor ke Panitia Pendaftaran KKN (Ruang LPPM) dilampiri pas foto ukuran 3x4 cm 1 lembar, Rangkap II disetor ke Kantor Fakultas/Jurusan dan
Rangkap III disimpan sebagai bukti pengambilan atribut KKN pada saat pembekalan

Halaman 1 - Rangkap I disetor ke Panitia Pendaftaran KKN (Ruang LPPM)

 Panitia Pelaksana KKN Angk. XXXII TA.2020/2021
Universitas Al Asyariah Mandar
Alamat : Ruang LPPM, Jl. Budi Utomo no. 2 Manding

FORMULIR PENDAFTARAN

Identitas Peserta KKN pas foto warna

ukuran 4x6
No. Registrasi : 268
Nomor Pokok Mahasiswa : 20170205057
Jurusan : Agribisnis
Nama : ARIE DARMAWAN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Tempat, Tanggal Lahir : Loka, 1999-02-06
Alamat : Koppe,kelurahan darma,lorong ke 5 belakang SMA 3 polewali
Anak Ke :1
Jumlah Saudara :4
Nomor Handphone : 085696421420
Suku Bangsa : Indonesia
Ukuran Baju :M

Data Orangtua/Wali

Nama Orangtua/Wali : Kaprawi

Pendidikan Orangtua/Wali : SMA/SMK/MAN
Pekerjaan Orangtua/Wali : Buruh
Penghasilan Orangtua/Wali : 1.000.000
No. HP. Orangtua/Wali : +62 822-2922-9360

Histori Akses

Dari IP Address : 125.167.116.107

Tanggal Daftar : 2020-07-23 13:48:08

Tanda Terima Fakultas/Jurusan Bukti Registrasi Panitia Pendaftaran

*cantumkan Tgl. Terima dan di Paraf

(...................................)

Catatan:

1. Persiapkan Pas photo Warna ukuran 4x6 cm 3 lembar dan 3x4 cm 1 lembar (LATAR MERAH untuk Laki-laki dan LATAR BIRU untuk perempuan)
2. Formulir Pendaftaran Peserta KKN-PPM dicetak 3 rangkap dan masing-masing dibubuhi Pas photo Warna ukuran 4x6 cm
3. Formulir Pendaftaran yang telah dibubuhi foto selanjutnya di setor ke bagian pendaftaran untuk di stempel (Ruang LPPM)
4. Rangkap I disetor ke Panitia Pendaftaran KKN (Ruang LPPM) dilampiri pas foto ukuran 3x4 cm 1 lembar, Rangkap II disetor ke Kantor Fakultas/Jurusan dan
Rangkap III disimpan sebagai bukti pengambilan atribut KKN pada saat pembekalan

Halaman 2 - Rangkap II disetor ke Kantor Fakultas/Jurusan

 Panitia Pelaksana KKN Angk. XXXIII TA.2020/2021
Universitas Al Asyariah Mandar
Alamat : Ruang LPPM, Jl. Budi Utomo no. 2 Manding

FORMULIR PENDAFTARAN

Identitas Peserta KKN pas foto warna

ukuran 4x6
No. Registrasi : 268
Nomor Pokok Mahasiswa : 20170205057
Jurusan : Agribisnis
Nama : ARIE DARMAWAN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Tempat, Tanggal Lahir : Loka, 1999-02-06
Alamat : Koppe,kelurahan darma,lorong ke 5 belakang SMA 3 polewali
Anak Ke :1
Jumlah Saudara :4
Nomor Handphone : 085696421420
Suku Bangsa : Indonesia
Ukuran Baju :M

Data Orangtua/Wali

Nama Orangtua/Wali : Kaprawi

Pendidikan Orangtua/Wali : SMA/SMK/MAN
Pekerjaan Orangtua/Wali : Buruh
Penghasilan Orangtua/Wali : 1.000.000
No. HP. Orangtua/Wali : +62 822-2922-9360

Histori Akses

Dari IP Address : 125.167.116.107

Tanggal Daftar : 2020-07-23 13:48:08

Bukti Pengambilan Atribut Bukti Registrasi Panitia Pendaftaran

Modul/ Buku
Baju PDL Baju Kaos Tas Topi
KKN

 
 
 
         
(...................................)
 

*diparaf oleh petugas saat pembagian atribut

Catatan:

1. Persiapkan Pas photo Warna ukuran 4x6 cm 3 lembar dan 3x4 cm 1 lembar (LATAR MERAH untuk Laki-laki dan LATAR BIRU untuk perempuan)
2. Formulir Pendaftaran Peserta KKN-PPM dicetak 3 rangkap dan masing-masing dibubuhi Pas photo Warna ukuran 4x6 cm
3. Formulir Pendaftaran yang telah dibubuhi foto selanjutnya di setor ke bagian pendaftaran untuk di stempel (Ruang LPPM)
4. Rangkap I disetor ke Panitia Pendaftaran KKN (Ruang LPPM) dilampiri pas foto ukuran 3x4 cm 1 lembar, Rangkap II disetor ke Kantor Fakultas/Jurusan dan
Rangkap III disimpan sebagai bukti pengambilan atribut KKN pada saat pembekalan

Halaman 3 - Rangkap III disimpan sebagai bukti pengambilan atribut KKN pada saat pembekalan