LPQ BUSTANUL QURRA’ DAUD AS-SYARIF

‫ستَا ُن ا ْلقُ ﱠراء‬

ْ ُ‫ب‬
DESA ALUE BUYA
KEC.BAKTIYA KA B. ACEH UTARA Aceh miang-
Pemerintahan Aceh
Jln. Medan - Banda Aceh Km. 138 Kampong Tanah Terban Kec. Karang Baru Kab. Aceh Tamiang Provinsi Aceh Telp/Fax. (0641) 424234. Hp. 08121837858

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Cara Pengisian :
1. Ditulis dengan huruf cetak
2. Coret yang tidak perlu NO. PENDAFTARAN
3. Nomor pendaftaran diisi oleh Panitia
I. DATA CALON SANTRI
1 Nama Santri
2 Tempat/Tgl Lahir
3 NIK
4 Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan
5 Agama Islam
6 Kewarganegaraan WNI WNA
7 Status Perkawinan Belum Kawin Kawin
8 Alamat
K e c .
Nomor Telp. / HP
II. DAFTAR RIWAYAT PENDIDIKAN SANTRI
No Pendidikan Nama Sekolah Tempat Sekolah Tahun Lulus
SD/MIN/SMU
1
/MA/SMK
2 PESANTREN
3
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) NISN : NIS :
III. IDENTITAS ORANG TUA / WALI SANTRI
Keterangan Ayah / Wali Ibu / Wali
1. Nama Orang Tua / Wali
2. Pendidikan Orang Tua / Wali
3. Pekerjaan Orang Tua / Wali
4. Alamat Orang Tua / Wali
5. Penghasilan Orang Tua / Wali
6. NIK
----diisi dengan tanda silang (x)------
IV. PILIHAN 1. Waktu Pengajian
Sore : 16.00 – 18.00 Wib
Malam : 18.30-21.00
Kota Lintang, ………………… 20……
Note : Calon Santri
-Segala Administrasi dan Persyaratan Pendaftaran yang telah
diserahkan tidak dapat dikembalikan.
-Lampiran Foto copy kk 1 lembar
Pas Photo 3 x4 = 1 lbr (Ditempel diformulir Pas Photo
Perempuan MAP Merah, Laki-laki MAP Biru
- untuk kelengkapan data calon santri, harap di isi yg lengkap
3x4
dan jelas _____________________
Nama & Tanda Tangan