KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI RADEN INTAN LAMPUNG

FAKULTAS TARBIYAH DAN KEGURUAN
Alamat: Jl. Letkol H. Endro Suratmin Sukarame Bandar Lampung (35131) Telp. 0721-703260

FORMULIR PENDAFTARAN PPL

TAHUN 2019

I. Identitas Diri
NO. REGESTRASI :
1. Nama :
2. Program Studi :
3. Tempat/tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. NPM :
6. Alamat Domisili saat ini :
7. No. HP :

II. Keterangan Lain

1. IPK :
2. Kelas :
3. Hobi :
4. KKN : Tahun :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :

Dengan ini mengajukan pendaftaran sebagai peserta PPL FTK UIN Raden Intan Lampung Tahun
2019 dengan melampirkan syarat-syarat sebagai berikut:
1) Foto copy SPP semester 1-7 (asli dibawa)
2) Transkrip Nilai Sementara dengan bobot nilai 110-120 SKS
3) Pas Photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar di tempelkan pada lembar formulir
4) KRS semester VII (yang dibuktikan dengan pengambilan PPL)

Menyetujui, Bandar Lampung,

Ketua Prodi Pendaftar,

Photo

3x4

NIP. NPM: