PHOTO

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

INFORMASI IDENTITAS DAN BIODATA PESERTA PELATIHAN DASAR GOLONGAN III 4X6
PETUNJUK  KETIK DENGAN HURUF KAPITAL  *) BERI TANDA “” PADA KOTAK PILIHAN
 DIKEMBALIKAN SEGERA KEPADA
 PAS PHOTO DITEMPEL DI KANAN ATAS
PETUGAS
1. Nama Diklat Yang Diikuti Saat Ini

2. Nama Lengkap dan Gelar

3. NIP

4. Jenis Kelamin *) Laki - laki Perempuan

5. Tempat/Tanggal Lahir

6. Agama *) Islam Protestan Katolik Hindu Budha

7. Jabatan

8. Pangkat dan Golongan TMT/Sejak

9. Instansi Tempat Bekerja

10. Alamat Kantor

11. Nomor Telepon Kantor

12. Fax Kantor

13. E-Mail Kantor

14. Web

15. Instansi Pengirim

16. Pendidikan Formal Terakhir

17. Pendidikan Kedinasan/Aparatur 1)

Yang Pernah Diikuti 2)

3)

4)

18. Alamat Rumah

Desa/Kel. : Kec :

Kab/Kota : Prov :

19 Nomor Telepon Rumah HP :

 BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
KABUPATEN KENDAL

BIODATA

PESERTA PELATIHAN DASAR BAGI CPNS DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
GOLONGAN III TAHUN 2022

PERHATIAN
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK
2. Pasphoto berwarna latar belakang warna merah ( ukuran 4 x 6 ) 3 lembar

DATA IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP : ...................................................................................
2. Nama Lengkap : ...................................................................................
3. Golongan Ruang : ...................................................................................
4. Tempat / Tgl. Lahir : ...................................................................................
5. Jenis Kelamin : ...................................................................................
6. Agama : ...................................................................................
7. Pendidikan Terakhir : ........... Jurusan : ....................................................
Tahun Lulus : ..............
8. Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)
9. Jumlah Anak : .......... anak
10.Alamat : Jl. / Desa / Kel . : .....................................................
Kecamatan : .....................................................
Kabupaten : .....................................................
11.Nomor Telepon / HP : ...................................................................................
12.Golongan Darah : ...................................................................................
13.Unit Kerja : ...................................................................................
KABUPATEN KENDAL

Tanda Tangan

( ........................................... )

*) Coret yang tidak perlu