Kode/No : PL1.R3/Frm.

KM8
POLITEKNIK NEGERI BANDUNG Tanggal: 2017-04-01
Revisi : 2
FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA
Halaman: 1 dari 3

DATA MAHASISWA:
Nama : Shofi Nabila Khoerunnisa Jender: L/P *)
Jurusan : Akuntansi Program Studi: D4 Akuntansi
NIM : 175154027 Semester : 2 (Dua) IPK: 3.53
Tempat Lahir : Bandung Tanggal Lahir : 01 Agustus 1999
Nama Bank : BRI No. Rekening : 1549-01-016640-50-4
Alamat : Jalan Tamansari Bawah No. 4/59 RT 02 RW 20
Kabupaten/Kota: Bandung Kode Pos: 40116
No.HP: 085794070295 Email: Shofinabila3@gmail.com

No. Pengurus Organisasi Mahasiswa **) Jabatan Waktu/Periode

1. Korps Sukarela Palang Merah Indonesia Sekretaris Umum 2017-2018
Unit Politeknik Negeri Bandung
2. Himpunan Mahasiswa Akuntansi Anggota Komisi Aspirasi 2017-2018
Majelis Tinggi Himpunan
3. Unit Kesenian Budaya Minang Anggota Departemen 2017-2018
Rohis
4. Tim Pengabdian Kepada Masyarakat Anggota Divisi Book for 2017-2018
Politeknik Negeri Bandung Jabar

No. Kegiatan Kemahasiswaan **) Waktu Peran Prestasi/Hasil

1. Wisuda Program Magister Terapan dan 7 dan 14 Liaison Officer -
Program Diploma POLBAN TA. Oktober 2017
2016/2017
2.
3.
4.

No. Piagam/Sertifikat **) Tingkat Jabatan Waktu

1. Program Pengenalan Kehidupan Polban Peserta 31 Juli – 4
Kampus (PPKK) Agustus 2017
2. ButterflyAct: Inauguration Polban Peserta 1 – 2 Agustus
2017
3. English Proficiency Test Polban Peserta 8 Agustus 2017
4. Pelatiha Bela Negara dan Kedisiplinan Polban Peserta 18 Agustus 2017
Mahasiswa
5. Emotional Spiritual Acceleration (ESA) Polban Peserta 25 Agustus 2017
6. Accounting Ledger Festival Ke 8 Nasional Peserta 10-11 November
2017
7. Seminar Nasional dan Talkshow Polban Nasional Peserta 19 November 201
 Kode/No : PL1.R3/Frm.KM8
POLITEKNIK NEGERI BANDUNG Tanggal: 2017-04-01
Revisi : 2
FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA
Halaman: 2 dari 3

Islamic Fair 1439 H

8. Workshop Tim Pengabdian Kepada Polban Peserta 9 September
Masyarakat POLBAN 2017
9. Mentoring Karakter Berbasis Polban Peserta 23 September – 9
Pendidikan Agama Desember 2017
10. Seminar SPJ, LPJ, Birokrasi, dan Polban Peserta 24 Maret 2018
Advokasi 2018

PENGAJUAN BEASISWA (Selama di Politeknik Negeri Bandung)

No. Jenis Beasiswa **) Mengajukan Menerima Semester Tahun
1. PPA Satu kali ---- bulan Dua 2018
2. kali bulan
*) coret yang tidak perlu
**) boleh menambah kertas terpisah apabila masih ada kegiatan/piagam/info lagi

DATA KELUARGA: Ayah/Wali Ibu/Wali

Nama : Waryono Lenny Kartini
Tempat & Tgl. Lahir : Bandung, 20 Februari 1971 Bandung, 21 April 1972
Alamat : Jalan Tamansari Bawah No. 4/59 RT Jalan Tamansari Bawah No. 4/59 RT
02 RW 20 Kelurahan Tamansari 02 RW 20 Kelurahan Tamansari
Kecamatan Bandung Wetan Kecamatan Bandung Wetan

No.Telp.: 085861176070 No.Telp.: 085722653895

Pekerjaan : Karyawan Swasta Karyawan Swasta
Penghasilan/bulan : Rp 4.248.100,00 Rp 5.000.000,00
Pekerjaan Sambilan : - -
Penghasilan/bulan : Rp - Rp -

No. Nama Usia Kawin/ Tidak Kakak/Adik Sekolah/Bekerja

Kawin
1. Shafira Aulia Salma 14 Tahun Tidak Kawin Adik Sekolah

Saya sudah pernah mengikuti PPKK V

Saya sudah pernah mengikuti Pelatihan Bela Negara dan Kedisiplinan V
Saya sudah pernah mengikuti pelatihan ESQ V
Saya sudah pernah mengikuti mentoring karater berbasis Pendidikan Agama V
LAMPIRAN:
1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
2. Fotocopy Daftar Nilai s.d. Semester Terakhir;
3. Fotocopy halaman identitas buku rekening (pastikan masih aktif);
4. Fotocopy Kartu Keluarga (terbaru dan masih berlaku);
5. Keterangan Penghasilan Orang tua (Ayah dan Ibu atau wali);
 Kode/No : PL1.R3/Frm.KM8
POLITEKNIK NEGERI BANDUNG Tanggal: 2017-04-01
Revisi : 2
FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA
Halaman: 3 dari 3

6. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa;

7. Fotocopy sertifikat/perhargaan sebagai bukti informasi yang ditulis;
8. Rekomendasi dari Jurusan.
Semua data dan lampiran pada dokumen ini, saya buat dengan benar dan dapat
dipertanggungjawabkan sebagai kelengkapan pengajuan beasiswa Bantuan Dana Hibah Mahasiswa
(BAWAKU). Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data dan lampiran tersebut tidak benar, maka
saya bersedia menerima sanksi penghentian beasiswa dan sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Bandung, 8 Agustus 2018

Mengetahui, Pemohon,
Ketua Program Studi D4 Akuntansi

Iyeh Supriatna, SE.,M.SI.Ak. Shofi Nabila Khoerunnisa

NIP. 196308181991031002 NIM. 175154027