FORM 2

FORMULIR PENDAFTARAN SIPENMARU JALUR PMDP

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA No. .........
TAHUN AKADEMIK 2013/2014 ( di isi oleh Panitia)

(Diisi dengan huruf balok)

I DATA UMUM
Nama Pendaftar
Jenis kelamin
Tinggi badan/ Berat Badan cm Kg
Tempat/ tanggal lahir
Agama
Alamat tinggal/korespondensi

Telp/HP:
Nama sekolah
Alamat sekolah

Telp/HP:
Nama orang tua/wali*)
Pekerjaan orang tua/wali*)
Alamat orang tua/wali*)

Telp. : /HP : _____________________

Jumlah saudara/anak ke Orang. Anak ke
II JURUSAN YANG DIPILIH
III KEMAMPUAN AKADEMIK
Nama mata ajar dengan nilai rerata Nilai pada semester Rerata nilai Keterangan
≥7 II III IV V
1. Fisika Mata ajar yang diisi sesuai
dengan persyaratan jurusan
2. Matematika
yang dipilih (PMDP-FORM
3. Kimia 1, point D)
4. Biologi
IV PRESTASI DIBIDANG OLAHRAGA, SENI, ILMIAH, ORGANISASI
1.
2.
3.
4.
5.

Catatan :
1. Isi dengan menggunakan huruf balok. *) = coret yang tidak perlu
2. Penyerahan formulir yang telah diisi harus dilampiri fotokopi raportsemester II-V yang telah dilegalisir oleh
Kepala Sekolah atau Notaris, dan bukti setor biaya pendaftaran.
3. Jika diperlukan formulir ini dapat diperbanyak terlebih dahulu.

................................,......................2013
Pendaftar
Foto 4x6

..........................................