No.

Pendaftaran :
FORMULIR PENDAFTARAN (Diisi oleh panitia )
CALON PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SMP NEGERI 2 DUMAI
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

DATA
PENDAFTAR
Tulislah identitas di bawah ini dengan benar dan lengkap!
Tahun Kelulusan :
Nama Lengkap :
NO. INDUK SISWA NASIONAL :
]

NIK :

Jenis Kelamin *) : Laki-laki Perempuan *) Beri tanda (X)

Agama :
Tempat / Tanggal Lahir : / - - (d (date-mm-yyyy)
Asal Sekolah : Kota :
Alamat Rumah ; Kota :
Kelurahan :
Nomer Telepon / HP :
Nama Orang Tua :
Tempelkan
PAS PHOTO
Jalur Pendaftaran *) : ZONASI AFIRMASI PERPINDAHAN
UKURAN 3 X 4
TUGAS ORANG TUA / WALI
…………….. Meter

PRESTASI
AKADEMIK

NON AKADEMIK, LOMBA ………………………………………………………………..

HAFAL AL-QUR’AN JUZ 30

KHUSUS UNTUK JALUR PRESTASI AKADEMIK

NILAI RAPORT
Kelas IV Kelas V KELAS VI
No. Mapel I II I II I
Peng Keter Peng Keter Peng Keter Peng Keter Peng Keter
etah ampi etah ampi etah ampi etah ampi etah ampi
uan lan uan lan uan lan uan lan uan lan
1 Agama
2 PKN
3 B. Indonesia
4 Matematika
5 IPA
6 IPS
7 PJOK
8 Seni Budaya
9 B. Inggris
10 BMR (Budaya Melayu Riau)
RATA-RATA NILAI
PENGETAHUAN/KETERAMPILAN
RATA- RATA NILAI RAPORT /
SEMESTER
RATA – RATA NILAI RAPORT 5
SEMESTER

BUKTI PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMP NEGERI 2 DUMAI
Tempelkan
TP. 2022 /2023
PAS PHOTO
UKURAN 3 X 4 No. Pendaftaran : _______________________ (Diisi oleh panitia )
Nama Siswa : ____________________________________
Asal Sekolah : ____________________________________

Dumai, ........................... 2022

Panitia
_______________________
CATATAN :
BAGI PENDAFTAR JALUR AKADEMIK YANG JUMLAH MATA PELAJARAN (MAPEL) DI RAPOR NYA LEBIH
DARI 10 MAPEL, SILAHKAN ISI FORMAT YANG INI !

KHUSUS UNTUK JALUR PRESTASI AKADEMIK

NILAI RAPORT
Kelas IV Kelas V KELAS VI
No. Mapel I II I II I
Peng Keter Peng Keter Peng Keter Peng Keter Peng Keter
etah ampi etah ampi etah ampi etah ampi etah ampi
uan lan uan lan uan lan uan lan uan lan
1 Agama
2 PKN
3 B. Indonesia
4 Matematika
5 IPA
6 IPS
7 PJOK
8 Seni Budaya
9 B. Inggris
10 BMR (Budaya Melayu Riau)
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
RATA-RATA NILAI
PENGETAHUAN/KETERAMPILAN
RATA- RATA NILAI RAPORT /
SEMESTER
RATA – RATA NILAI RAPORT 5
SEMESTER