PANITIA PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR III

PIMPINAN ANAK CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR

KECAMATAN TARUB KAB. TEGAL
Sekretariat : Gedung MWC NU Tarub Kab. Tegal, Jalan Raya Karangjati 52184

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR II (PKD III)
PAC GP ANSOR KEC. TARUB TAHUN 2021

 Data Pribadi

Nama Lengkap
No KTP. / NIK
Nama Orang Tua
Golongan Darah
Tempat Tanggal Lahir                            Usia :           Tahun           
Status Menikah / Belum Menikah**)                           Anak :
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Hobi
Alamat Rumah
Telpon HP:                                     Rumah:                                       Kantor:
Utusan Ranting / Ponpes :                               
Riwayat/ Catatan Penyakit
(jika ada)

Pendidikan Formal

NO Tingkat Pendidikan Tahun Lulus Ket

1.
2.
3.
4.
5.

Pengalaman Organisasi

No. Nama Organisasi/Jabatan Tahun

1.
2.
3.
4
5

TEGAL,………………….. 2021

Pas Foto 3x4

( .................................. )