Lampiran Surat Nomor:

(Format peserta didik KD yang telah dibelajarkan )

DATA PESERTA DIDIK KEAKSARAAN DASAR (KD) YANG TELAH DIBELAJARKAN DAN MENDAPAT SUK
TAHUN 2019

Propinsi ……………..
Kabupaten…/Kota….

PESERTA DIDIK TEMPAT BELAJAR

NO. JENIS TANGGAL

KELAMIN LAHIR
NOMOR SERI PENDIDIKAN NAMA
KECAMATAN/
DESA DUSUN/RT/RW SUKMA* NAMA NO. KTP PEKERJAAN NAMA LEMBAGA ALAMAT LEMBAGA PENEANGGUNGJ
DISTRIK
AWAB
L P tgl-bln-thn 1)DO, 2) BA

1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A B
0
0
0

0 0

Keterangan :
Kolom 1 A diisi nomor urut keseluruhan
Kolom 1 B diisi nomor urut berdasarkan dimana peserta didik belajar
Kolom 2 diisi kecamatan atau distrik dimana peserta didik belajar
Kolom 3 diisi desa dimana peserta didik belajar
Kolom 4 diisi dusun/Rt/Rw dimana peserta didik belajar
Kolom 5 diisi nomor SUKMA peserta didik*
Kolom 6 diisi nama peserta didik
Kolom 7 diisi, bila laki-laki ketik 1 di kolom sebelah kiri, bila perempuan ketik 1 dikolom sebelah kanan
Kolom 8 diisi tanggal, bulan dan tahun lahir peserta didik
Kolom 9 diisi nomor KTP peserta didik
Kolom 10 diisi pendidikan peserta didik, ketik 1 bila DO SD, dan ketik 2 bila BA (Buta Aksara)
Kolom 11 diisi pekerjaan peserta didik
Kolom 12 diisi lembaga dimana peserta didik belajar
Kolom 13 diisi alamat lembaga dimana peserta didik belajar
Kolom 14 diisi nama penanggung jawab lembaga
Kolom 15 diisi nomor handphone penanggung jawab lembaga
Kolom 16 diisi mulai belajar dan selesai belajar peserta didik
Kolom 17 diisi nilai kemampuan membaca peserta didik
Kolom 18 diisi nilai kemampuan menulis peserta didik
Kolom 19 diisi nilai kemampuan berhitumh peserta didik
Kolom 20 diisi, bila lulus ketik 1 di kolom sebelah kiri, bila tidak lulus ketik 1 dikolom sebelah kanan
Kolom 21 diisi sumber dana, ketik 1 bila APBN, ketik 2 bila APBD I dan ketik 3 bila APBD II dan ketik 4 untuk lainnya.
PAT SUKMA

SUMBER
WAKTU BELAJAR KETERANGAN DANA

1) APBN, 2)
MULAI SELESAI TIDAK APBD I, 3)
NO.HP/TLP. bln-thn bln-thn MEMBACA MENULIS BERHITUNG LULUS
LULUS APBD II, (4)
LAINNYA

15 16 17 18 19 20 21

0 0

a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten...…/Kota……..

Kabid….…………………………………………………

…………………………………………………………..
NIP…..………………………………………………….