SAMPUL

DINAS PENDIDIKAN
PEMERINTAH PROVINSI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PUSPENDIK
DKI JAKARTA BALITBANG
SAMPUL LEMBAR JAWABAN KOMPUTER (LJK)
UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Mata Pelajaran : .........................................................................................

Ruang : .........................................................................................
Nama Sekolah Penyelenggara : .........................................................................................
Alamat Sekolah : ..........................................................Telp.......................
Kecamatan : .........................................................................................
Kabupaten/Kota Adm. : .........................................................................................

Nomor Peserta
US/M BN Keterangan
No. (4 digit terakhir)
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Catatan: Pengawas ruang menyilang nomor peserta yang tidak hadir.

Jakarta, ......................................

Pengawas 1 Pengawas 2
1. Tanda Tangan : 1. Tanda Tangan :
2. Nama : 2. Nama :
3. NIP : 3. NIP :
4. Sekolah Asal : 4. Sekolah Asal :
SAMPUL
No. Telp. Rumah/HP : 5. No Telp.Rumah/HP
DINAS PENDIDIKAN
PEMERINTAH PROVINSI
DKI JAKARTA PUSPENDIK
BALITBANG
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
SAMPUL LEMBAR JAWABAN MANUAL (LJM)
UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
Mata Pelajaran : .........................................................................................
Ruang : .........................................................................................
Nama Sekolah Penyelenggara : .........................................................................................
Alamat Sekolah : ..........................................................Telp.......................
Kecamatan : .........................................................................................
Kabupaten/Kota Adm. : .........................................................................................

Nomor Peserta
US/M BN Keterangan
No. (4 digit terakhir)
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Catatan: Pengawas ruang menyilang nomor peserta yang tidak hadir.

Jakarta, ......................................

Pengawas 1 Pengawas 2
1. Tanda Tangan : 1. Tanda Tangan :
2. Nama : 2. Nama :
3. NIP : 3. NIP :
4. Sekolah Asal : 4. Sekolah Asal :
No. Telp. Rumah/HP : 5. No Telp.Rumah/HP
DINAS PENDIDIKAN
DAFTARKHUSUS
PROVINSI DAERAH HADIR PESERTA
IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH PROVINSI UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL PUSPENDIK
DKI JAKARTA BALITBANG
SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
 Provinsi : .........................................................................................
Kabupaten/Kota : .........................................................................................
Subrayon/Kecamatan : .........................................................................................
Sekolah/Madrasah : .........................................................................................
Hari, Tanggal : .........................................................................................
Mata Pelajaran : .........................................................................................
Ruang Ujian : .........................................................................................

Nomor Peserta
US/M BN Nama Peserta Tanda Tangan
No.
(4 digit terakhir) (Isi dengan huruf cetak) Peserta
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan : Dibuat rangkap 3 (tiga), masing-masing untuk Sekolah, Sub Rayon, dan Tim Pengolah Hasil Ujian
Sekolah/Madrasah Berstandar Nasional (US/M BN) Provinsi
Petunjuk : 1. Peserta yang tidak hadir, LJUS/M BN-nya tidak perlu dikirimkan
2. Pengawas ruang menuliskan Nomor Pesertadan Nama Peserta dengan lengkap
3. Pengawas ruang menyilang pada nama peserta yang tidak hadir

Jumlah Peserta Yang Seharusnya Hadir : ………………………. Orang

Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir : ………………………. Orang
Jumlah Yang Hadir : ………………………. Orang

Pengawas 1, Pengawas 2,

___________________ _____________________
 DINAS PENDIDIKAN
PEMERINTAH PROVINSI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DKI JAKARTA PUSPENDIK
BERITA ACARA PENYELENGGARAAN BALITBANG

UJIAN SEKOLAH/MI /SDLB

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Pada hari ini, .................... tanggal ........................... bulan ......... tahun dua ribu sembilan belas
a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah (US) Mata Pelajaran .........................................*)dari
pukul ..............sampai dengan pukul ............. pada:
Nama Sekolah : .............................................................................................
Nomor Ruang : .............................................................................................
Alamat Sekolah : .............................................................................................
Jumlah Peserta Seharusnya : ...................................................siswa.
Jumlah Peserta yang hadir : ................................................... siswa, yakni nomor:
1
1 6 16
1
1
2 7 17
2
1
3 8 18
3
1
4 9 19
4
1
5 10 20
5

Jumlah peserta yang tidak hadir : ......................siswa, yakni nomor:

1 3 5 7
2 4 6 8

b.Telah dibuka sampul Ujian untuk mata pelajaran ..............................................*) dengan nomor
kode: ...........................*) di ruang Ujian Sekolah dengan disaksikan oleh para peserta, yang
berisi lembar soal sebanyak ....................eksemplar, berita acara sebanyak .................
eksemplar dan daftar hadir sebanyak ............ eksemplar.
Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan US:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.

Yang membuat Berita Acara,

Pengawas I Pengawas II
1. Tanda Tangan:
1. Tanda Tangan :
2. Nama :
2. Nama :
3. NIP :
3. NIP :
4. Sekolah Asal :
4. Sekolah Asal :
 *) Diisi sesuai dengan nomor kode mata pelajaran yang diujikan
DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH PROVINSI
DKI JAKARTA TATA TERTIB PENGAWAS RUANG PUSPENDIK
BALITBANG
UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
1. Persiapan TAHUN PELAJARAN 2017/2018
a. 30 (tiga puluh) menit sebelum ujian dimulai pengawas ruang US/M BN telah hadir
di lokasi sekolah/madrasah penyelenggara US/M BN
b. Pengawas ruang US/M BNmenerima penjelasan dan pengarahan dari ketua
penyelenggara US/M BN
c. Pengawas ruang US/M BNmenerima bahan US/M BN yang berupa naskah soal
US/M BN, LJUS/M BN, amplop LJUS/M BN, daftar hadir berita acara pelaksanaan
US/M BN, dan pakta integritas.

2. Pelaksanaan
a. Pengawas ruang US/M BN masuk ke dalam ruang US/M BN 20 (dua puluh) menit
sebelum waktu pelaksanaan untuk:
1) Memeriksa kesiapan ruang ujian;
2) Meminta peserta US/M BN untuk memasuki ruang US/M BN dengan
menunjukkan kartu peserta US/M BN dan menempati tempat duduk sesuai
nomor yang telah ditentukan;
3) Memeriksa setiap peserta US/M BN untuk tidak membawa tas, buku atau
catatan lain, alat komunikasi elektronik, kalkulator dan sebagainya ke dalam
ruang US/M BN kecuali alat tulis yang akan dipergunakan;
4) Membacakan tata tertib US/M BN;
5) Pengawas ruang US/M BN membuka amplop soal, memeriksa kelengkapan
bahan ujian, dan meyakinkan bahwa amplop tersebut dalam keadaan baik dan
tertutup rapat (disegel), disaksikan oleh peserta ujian;
6) Membagikan LJUS/M BN kepada peserta dan memandu serta memeriksa
pengisian formulir identitas peserta US/M BN (nomor ujian, nama, tanggal lahir,
dan tanda tangan);
7) Meminta peserta ujian menandatangani daftar hadir;
8) Mengecek kelengkapan soal US/M BN;
9) Setelah seluruh peserta US/M BN selesai mengisi identitas, pengawas ruang
US/M BN membagikan naskah soal US/M BNdengan cara meletakkan di atas
meja peserta US/M BNdalam posisi tertutup (terbalik) sesuai dengan denah
tempat duduk.
10) Peserta US/M BNtidak diperkenankan membuka naskah soal US/M BNsampai
tanda waktu US/M BNdimulai;

b. Setelah tanda waktu mengerjakan dimulai, pengawas ruang US/M BN:

 11) mempersilahkan peserta US/M BN untuk mengecek kelengkapan soal;
12) mempersilahkan peserta US/M BN untuk mulai mengerjakan soal;
13) mengingatkan peserta agar terlebih dahulu membaca petunjuk cara menjawab
soal.

c. Naskah soal ujian yang tidak terpakai/lebih/cacat/pada saat ujian berlangsungUS/M

BN diparaf oleh pengawas ruang dan tidak boleh dikeluarkan dari ruang ujian,
kecuali jika terdapat kekurangan naskah soal di ruang ujian lain;

d. Selama US/M BN berlangsung, pengawas ruang US/M BN wajib:

1) Menjaga ketertiban dan ketenangan suasana sekitar ruang ujian;
2) Memberi peringatan dan sanksi kepada peserta yang melakukan kecurangan;
dan
3) Melarang orang lain yang tidak berkepentingan memasuki ruang US/M BN

e. Pengawas ruang US/M BN dilarang memberi isyarat, petunjuk, dan bantuan apapun
kepada peserta berkaitan dengan jawaban dari soal US/M BN yang diujikan.

f. Lima menit sebelum waktu US/M BNselesai, Pengawas Ruang US/M BN memberi
peringatan kepada peserta US/M BN bahwa waktu tinggal lima menit.

g. Setelah waktu US/M BNselesai, pengawas ruang US/M BN:

1) Mempersilahkan peserta US/M BN untuk berhenti mengerjakan soal;
2) Mempersilahkan peserta US/M BN untuk meletakkan naskah soal dan LJUS/M BN
di atas meja dengan rapi;
3) Mengumpulkan LJUS/M BN dan naskah soal US/M BN;
4) Menghitung jumlah LJUS/M BN sama dengan jumlah peserta US/M BN;
5) Mempersilahkan peserta US/M BN meninggalkan ruang ujian;
6) Menyusun secara urut LJUS/M BN dari nomor peserta terkecil dan memasukkannya
ke dalam amplop LJUS/M BN disertai dengan satulembar daftar hadir peserta,
satulembar berita acara pelaksanaan, kemudian menutup, mengelem dan
menandatangani serta menuliskan nama, tempat tugas, sekolah asal, nomor
telepon/handphone serta ditandatangani oleh pengawas ruang US/M BN di dalam
ruang ujian;

h. Pengawas ruang US/M BN menyerahkan LJUS/M BN dan naskah soal US/M BN

kepada Penyelenggara US/M BN Tingkat Satuan Pendidikan disertai dengan dua
lembar daftar hadir peserta, dua lembar pakta integritas, dan dua lembar berita acara
pelaksanaan US/M BN masing masing 1 lembar untuk sekolah dan 1 lembar untuk
sub rayon.

Catatan:
1. Lembar daftar hadir peserta, lembar pakta integritas, dan lembar berita acara
pelaksanaan US/M BN masing masing tuga lembar ( 1 lembar masuk ke amplop
LJK US/M BN, 1 lembar masuk ke amplop LJM US/M BN, dan 1 lembar untuk
Sekolah).
2. Sekolah memfotokopi lagi 1 lembar daftar hadir, 1 lembar pakta integritas, dan 1
lembar berita acara penyelenggaraan untuk disampaikan ke sub rayon.
 DINAS PENDIDIKAN

PEMERINTAH PROVINSI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PUSPENDIK

DKI JAKARTA BALITBANG

TATA TERTIB PESERTA

UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
1. Peserta memasuki ruangan setelah tanda masuk dibunyikan, yakni 15 (lima belas) menitsebelum ujian
dimulai.

2. Peserta yang terlambat hadir hanya diperkenankan mengikuti ujian setelah mendapatizin dari Ketua
Penyelenggara Tingkat Satuan Pendidikan, tanpa diberi perpanjanganwaktu.

3. Peserta dilarang membawa alat komunikasi elektronik dan kalkulator ke ruang ujian,kecuali ABAKUS
bagi peserta didik tunanetra.

4. Tas, buku, dan catatan dalam bentuk apapun dikumpulkan di depan kelas di sampingmeja pengawas.

5. Peserta ujian membawa alat tulis menulis berupa pensil 2B, penghapus, penggaris, dankartu tanda
peserta ujian.

6. Peserta ujian mengisi daftar hadir dengan menggunakan pulpen yang disediakan olehpengawas
ruangan.

7. Peserta ujian mengisi identitas pada LJUS/M BNsecara lengkap dan benar serta menandatangani
pernyataan ”Saya mengerjakan ujiandengan jujur!”.

8. Peserta ujian yang memerlukan penjelasan cara pengisian identitas pada lembar jawabujian dapat
bertanya kepada pengawas ruang ujian dengan cara mengacungkan tanganterlebih dahulu.

9. Peserta ujian mulai mengerjakan soal setelah ada tanda waktu mulai ujian.

10. Selama ujian berlangsung, peserta ujian hanya dapat meninggalkan ruangan denganizin dan
pengawasan dari pengawas ruang ujian.

11. Peserta ujian yang memperoleh naskah soal yang cacat atau rusak dan segera melaporkepada pengawas
ruang namun pengerjaan soal tetap dilakukan sambil menunggupenggantian naskah soal.

12. Peserta ujian yang meninggalkan ruangan setelah membaca soal dan tidak kembali lagisampai tanda
selesai dibunyikan, dinyatakan telah selesai menempuh/mengikuti ujianpada mata pelajaran yang
terkait.

13. Peserta ujian yang telah selesai mengerjakan soal sebelum waktu berakhir tidak diperbolehkan
meninggalkan ruangan sebelum berakhirnya waktu ujian.

14. Peserta ujian berhenti mengerjakan soal setelah ada tanda berakhirnya waktu ujian.

15. Selama ujian berlangsung, peserta ujian dilarang:

a. menanyakan jawaban soal kepada siapa pun;
b. bekerja sama dengan peserta lain;
c. memberi atau menerima bantuan dalam menjawab soal;
d. memperlihatkan pekerjaan sendiri kepada peserta lain atau melihat pekerjaanpeserta lain;
e. membawa naskah soal ujian dan lembar jawab ujian keluar dari ruang ujian;
 f. menggantikan atau digantikan oleh orang lain

16. Peserta ujian harus berhenti mengerjakan soal ujian setelah tanda waktu akhir ujiandibunyikan dan
meletakkan lembar jawaban serta naskah soal di atas meja masingmasing.

17. Peserta ujian meninggalkan ruang ujian dengan tertib dan tenang setelah pengawasruang ujian
mengumpulkan dan menghitung lembar jawaban dan naskah soal sesuaidengan jumlah peserta ujian.

18. Bagi yang melanggar tata tertib ujian, diberi peringatan/teguran oleh pengawas ruangujian dan dicatat
dalam berita acara ujian sebagai salah satu bahan pertimbangankelulusan.
 DINAS PENDIDIKAN
PEMERINTAH PROVINSI PUSPENDIK
DKI JAKARTA PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA BALITBANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN

UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

DARI SUBRAYON KE SEKOLAH PENYELENGGARA

Pada hari ini, .......................tanggal ....................................bulan Apriltahun Dua Ribu Sembilan

Belas, bertempat di Kantor Subrayon ................ Kecamatan .....................………………………….
telah dilakukan serah terima DokumenUjian Sekolah/Madrasah Berstandar Nasional (US/M BN) oleh:
Nama : ......................................................................................................
NIP : ......................................................................................................
Jabatan : ......................................................................................................
Subrayon : ......................................................................................................
Alamat Subrayon : ........................................................................................................
Selanjutnya disebut Pihak Pertama;

Nama : ......................................................................................................
NIP : ......................................................................................................
Jabatan : ......................................................................................................
Nama Sekolah Penyelenggara : .......................................................................................................
Alamat Sekolah Penyelenggara: .......................................................................................................
Selanjutnya disebut Pihak Kedua;
Pihak Pertama menyerahkan dokumen US/M BNseperti tersebut di bawah ini, kepada Pihak Kedua.
No. Mata Pelajaran Kode Jumlah Sampul Keterangan

Pihak kedua menerima dokumen US/M BNyang diserahkan dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik. Selanjutnya Pihak Kedua bertanggung jawab menjaga keamanan dan kerahasiaan
dokumen tersebut.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima, Yang menyerahkan,

________________ __________________
NIP. NIP.
Saksi-saksi:

1. Tanda Tangan : 2. Tanda Tangan :

Nama : Nama :
NIP : NIP :
Jabatan : Jabatan :
 DINAS PENDIDIKAN
PEMERINTAH PROVINSI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DKI JAKARTA
PUSPENDIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN BALITBANG

LEMBAR JAWABAN KOMPUTER (LJK)

UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

DARI SEKOLAH PENYELENGGARAKE SUBRAYON

Pada hari ini, ................... tanggal ............................ bulan Apriltahun Dua RibuSembilan Belas,
bertempat di Kantor Sub Rayon ................ Kecamatan …………………………………………………
telah dilakukan serah terima Dokumen Lembar Jawaban Komputer (LJK) US/M BN oleh:

Nama : ...........................................................................................
NIP : ...........................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................
Sekolah Penyelenggara : …………………………………………………………...
Alamat Sekolah Penyelenggara : …………………………………………………………...
Selanjutnya disebut Pihak Pertama;

Nama : ...........................................................................................
NIP : ...........................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................
Subrayon : ...........................................................................................
Alamat Subrayon : ...........................................................................................
Selanjutnya disebut Pihak Kedua;

Pihak Pertamamenyerahkan Lembar Jawaban Komputer (LJK)US/M BNseperti tersebut di bawah ini,
kepada Pihak Kedua.
Jumlah
Keterangan
No Mata Pelajaran LJK US/M BN Daftar Berita Acara
Sampul Lembar Hadir Penyelenggaraan

Pihak kedua menerima LJK S/M BN beserta berita acara dan daftar hadir yang diserahkan dengan
jumlah cukup dan dalam keadaan baik. Selanjutnya Pihak Kedua bertanggung jawab untuk menjaga
keamanan dan kerahasiaan dokumen tersebut.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

__________________ __________________
NIP. NIP.
Saksi-saksi:
2. Tanda Tangan :
1. Tanda Tangan :
Nama :
Nama :
NIP :
NIP :
Jabatan :
Jabatan :
 DINAS PENDIDIKAN

PEMERINTAH PROVINSI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PUSPENDIK

DKI JAKARTA BALITBANG
BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN
LEMBAR JAWABAN MANUAL (LJM)
UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

DARI SEKOLAH PENYELENGGARAKE SUBRAYON

Pada hari ini, ................... tanggal ............................ bulan April tahun Dua RibuSembilan Belas,
bertempat di Kantor Sub Rayon ................ Kecamatan …………………………………………………
telah dilakukan serah terima Dokumen Lembar Jawaban Manual (LJM) US/M BN oleh:

Nama : ...........................................................................................
NIP : ...........................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................
Sekolah Penyelenggara : …………………………………………………………...
Alamat Sekolah Penyelenggara : …………………………………………………………...
Selanjutnya disebut Pihak Pertama;

Nama : ...........................................................................................
NIP : ...........................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................
Subrayon : ...........................................................................................
Alamat Subrayon : ...........................................................................................
Selanjutnya disebut Pihak Kedua;

Pihak Pertama menyerahkan Lembar Jawaban Manual (LJM) US/M BN seperti tersebut di bawah ini,
kepada Pihak Kedua.
Jumlah
Keterangan
No Mata Pelajaran LJ M US/M BN Daftar Berita Acara
Sampul Lembar Hadir Penyelenggaraan

Pihak kedua menerima LJM S/M BN beserta berita acara dan daftar hadir yang diserahkan dengan
jumlah cukup dan dalam keadaan baik. Selanjutnya Pihak Kedua bertanggung jawab untuk menjaga
keamanan dan kerahasiaan dokumen tersebut.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

__________________ __________________
NIP. NIP.
Saksi-saksi:
3. Tanda Tangan :
2. Tanda Tangan :
Nama :
Nama :
NIP :
NIP :
Jabatan :
Jabatan :
 DINAS PENDIDIKAN
PEMERINTAH PROVINSI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PUSPENDIK
DKI JAKARTA BALITBANG
BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN
LEMBAR JAWABAN KOMPUTER (LJK)
UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

DARI SUBRAYON KE RAYON

Pada hari ini, ................... tanggal ............................ bulan April tahun Dua RibuSembilan Belas,
bertempat di Kantor Sub Rayon ................ Kecamatan …………………………………………………
telah dilakukan serah terima Dokumen Lembar Jawaban Komputer (LJK) US/M BN oleh:

Nama : ...........................................................................................
NIP : ...........................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................
Sekolah Penyelenggara : …………………………………………………………...
Alamat Sekolah Penyelenggara : …………………………………………………………...
Selanjutnya disebut Pihak Pertama;

Nama : ...........................................................................................
NIP : ...........................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................
Subrayon : ...........................................................................................
Alamat Subrayon : ...........................................................................................
Selanjutnya disebut Pihak Kedua;

Pihak Pertama menyerahkan Lembar Jawaban Komputer (LJK) US/M BN seperti tersebut di bawah
ini, kepada Pihak Kedua.
Jumlah
Keterangan
No Mata Pelajaran LJK US/M BN Daftar Berita Acara
Sampul Lembar Hadir Penyelenggaraan

Pihak kedua menerima LJK US/M BN beserta berita acara dan daftar hadir yang diserahkan dengan
jumlah cukup dan dalam keadaan baik. Selanjutnya Pihak Kedua bertanggung jawab untuk menjaga
keamanan dan kerahasiaan dokumen tersebut.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

__________________ __________________
NIP. NIP.
Saksi-saksi:
4. Tanda Tangan :
3. Tanda Tangan :
Nama :
Nama :
NIP :
NIP :
Jabatan :
Jabatan :
 DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH PROVINSI
DKI JAKARTA BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PUSPENDIK
BALITBANG

LEMBAR JAWABAN KOMPUTER (LJK)

UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

DARI RAYON KE TIM PEMINDAI/PANITIA PROVINSI

Pada hari ini, ................... tanggal......................... bulan Apriltahun Dua Ribu Delalpan Belas,
bertempat di Kantor Rayon ......................Kota/Kabupaten Administrasi...............................................
telah dilakukan serah terima LJK US/M BNoleh:

Nama : ...........................................................................................
NIP : ...........................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................
Subrayon : ...........................................................................................
Alamat Sub Rayon : ...........................................................................................
Selanjutnya disebut Pihak Pertama;

Nama : ...........................................................................................
NIP : ...........................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................
Rayon : …………………………………………………………...
Alamat Kantor : ...........................................................................................
Selanjutnya disebut Pihak Kedua;

Pihak Pertama menyerahkan LJK US/M BNdan dokumenseperti tersebut di bawah ini, kepada Pihak
Kedua.
Jumlah Keterangan
No Mata Pelajaran LJK US/M BN Daftar Berita Acara
Sampul Lembar Hadir Penyelenggaraan

Pihak kedua menerima LJK US/M BNdan dokumen yang diserahkan dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik. Selanjutnya Pihak Kedua bertanggung jawab menjaga keamanan dan kerahasiaan
dokumen tersebut.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

__________________ __________________
NIP. NIP.
Saksi-saksi:
1. Tanda Tangan :
4. Tanda Tangan :
Nama :
Nama :
NIP :
NIP :
Jabatan :
Jabatan :
 PAKTA INTEGRITAS
PENGAWAS RUANG
UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
DI PROVINSI DAERAH KHUSUSIBUKOTA JAKARTA

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ...........................................................................

NIP : ...........................................................................
Unit Kerja : ...........................................................................
Mengawas di Sekolah/Madrasah : ..........................................................................
Ruang : ...........................................................................
Mata Pelajaran : ...........................................................................

Dengan ini menyatakan:

1. Berkomitmen untuk melaksanakan Ujian Sekolah/Madrasah Berstandar Nasional

SD/MI/SDLB tahun 2021 secara jujur agar hasilnya kredibel demimeningkatkan
mutu pendidikan nasional.

2. Sanggup untuk melakukan pekerjaan pengawasan di ruang ujian selama Ujian

Sekolah/Madrasah Berstandar NasionalSD/MI/SDLB berlangsung sesuai dengan
ketentuan pada POS US/M dan Juknis US/M BN tahun 2021.

3. Sanggup untuk tidak membantu peserta ujian mengerjakan soal ujian, memberi
kunci jawaban kepada peserta ujian, maupun memberi kesempatan peserta ujian
untuk bekerjasama dalam mengerjakan soal ujian.

4. Sanggup untuk melakban/menyegel amplop pengembalian lembar jawaban

peserta ujian yang sudah diisi di dalam ruang ujian.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administratif, dan dituntut sesuai dengan
hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, ……………………. 2021

Saya yang membuat pernyataan,

………………………………..
NIP. 1 Dus
Jakarta, 19 April 2013