No.

Fail Peribadi (JPN) : A35423 Borang PJJ A (Pindaan 2012)

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN

BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN
KE UNIVERSITI TEMPATAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN
1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan
kemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.
2 Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan
dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut :-
> Salinan Kad Pengenalan;
> Salinan Surat Pengesahan Jawatan;
> Salinan SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu; dan
> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah.
3 Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan
hendaklah dipanjangkan ke Universiti/Institusi oleh pemohon.

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh : W O N G W A I K H E T

2 No. Kad Pengenalan : 8 4 1 2 1 0 - 0 7 - 5 2 3 5

3 Tarikh Lahir : 1 0 / 1 2 / 1 9 8 4
Hari Bulan Tahun

4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas :

S J K C C H U N G H W A
J A L A N B E L A N J A

Poskod : 3 2 8 0 0 Negeri : P E R A K

No. Tel. Pejabat : 0 5 - 3 7 7 1 2 4 1 samb. :

5 Alamat Rumah :
8 2 J A L A N T E M B I K A I
T A M A N S E T I A

Poskod : 3 1 0 0 0 Negeri : P E R A K

No. Telefon : - (Rumah)

0 1 6 - 4 1 1 0 4 0 9 (Telefon Bimbit)

6 Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya : 3B

7 Bidang yang dipohon : IJAZAH SARJANA PENDIDIKAN(KIMIA)

8 Universiti yang dipohon : UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1 Skim dan Gred Jawatan : PPP D G 4 1 AKS :

2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : 2 0 / 0 1 / 2 0 1 4

Hari Bulan Tahun

3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : 2 0 / 0 1 / 2 0 1 5

Hari Bulan Tahun

4 Bidang Sijil & Tahun :

C. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :
Tandatangan Pemohon

D. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN

Sokong : Ya Tidak

Ulasan :

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan

E. KEBENARAN/ULASAN JABATAN PELAJARAN NEGERI

Saya menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah

memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti
Pengajian Jarak Jauh/Sambilan.

Ulasan :

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan

* Potong yang mana tidak berkenaan.