JPS.SKPP-PTK.

03

NO. JPN : BORANG PJJA / 02

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT KEBENARAN MASUK

KE INSTITUSI PENGAJIAN TEMPATAN AWAM / SWASTA
(KURSUS SECARA SAMBILAN / PENGAJIAN JARAK JAUH)
(Sila isikan dalam 3 salinan)

Kepada:
Pengarah Pendidikan Negeri

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1. Nama :
(HURUF BESAR)

2. No. Kad Pengenalan : (L) 3. Tarikh Lahir :

(B)

4. Jawatan sekarang : 5. Gred Jawatan :

6. Alamat tempat bertugas :

Tel :

7. Alamat surat menyurat :

Tel :

8. Tarikh lantikan jawatan sekarang :

9. Tarikh pengesahan jawatan :

10. Universiti yang dicadangkan :

11. Bidang kursus yang akan diikuti :

12. Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat SPM/MCE atau yang setaraf dengannya :

B. PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

(Tandatangan Pemohon) (Tarikh)

(1)
 JPS.SKPP-PTK.03

C. SOKONGAN KETUA JABATAN / PENGETUA / GURU BESAR

Permohonan pegawai adalah * disokong / tidak disokong.

Tandatangan (Tarikh)
(Ketua Jabatan / Pengetua / Guru Besar)

D. ULASAN / SOKONGAN KETUA JABATAN (PPD) / KETUA SEKTOR

Permohonan:

Diluluskan

Tidak diluluskan (Nyatakan):

(Tandatangan Ketua Jabatan) (Tarikh)

Cop Jabatan:

(2)