LAMPIRAN B

*lebih 15 hari CSG

PERMOHONAN CUTI DI BAWAH PERINTAH AM BAB ‘C’

1. Nama : (Huruf Besar) NUR SYAZWANI BINTI ABD KARIM

2. No.Kad Pengenalan : 811231-07-5608 3. Tarikh Lahir : 31.12.1981

4. Jawatan : PPP GRED DG44(KUP) 5. Kategori/Pangkat :

6. Tarikh Mula Dilantik : 01.08.2007

7. Taraf Jawatan : TETAP DAN BERPENCEN

(Sandaran / Sementera / Tetap dan Berpencen)

8. Jenis Cuti Dipohon : CUTI SEPARUH GAJI

(Tanpa Gaji / Separuh Gaji / Tanpa Rekod)

9. Tempoh Cuti Dipohon : 30 HARI mulai dari : 05.04.2021

hingga 04.05.2021

10. Kelas-Kelas Mengajar Sekarang : PENDIDIKAN ISLAM TAHUN 5 & TAHUN 6

(Catatkan mata-mata pelajaran yang diajar bagi Darjah / Tingkatan)

MENJAGA IBU YANG DIRAWAT DI INSTITUT

11. Beri sebab-sebab hendak bercuti : JANTUNG NEGARA (IJN)

12. Nyatakan dimanakah akan berada ketika bercuti : INSTITUT JANTUNG NEGARA (IJN)

Tarikh :
(Tandatangan Pemohon)

Catatan : Permohonan hendaklah dibuat dalam empat (4) salinan:

1. Pemohon 3. Jabatan Pelajaran Negeri / Bahagian
2. Sekolah / Maktab Perguruan / 4. Kementerian-Kementerian
Politeknik

ULASAN DAN LAPORAN KETUA UNIT / PENGETUA / GURU BESAR

-1-
13. Pengarah Pelajaran,
Jabatan Pelajaran Negeri Perak

Rujukan Jabatan :

Permohonan disokong / tidak disokong

Tarikh :
Ketua Unit / Pengetua / Guru Besar
(Cop Sekolah / Maktab Perguruan / Politeknik)

Catatan :
Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini sama ada menyokong atau tidak.
Gunakan kertas berasingan jika perlu.

No. Rujukan :

-2-
14. Ulasan dan Pandangan Pengarah Pelajaran Negeri / Ketua Jabatan
Disokong / tidak disokong

Tarikh :
Nama dan Cop Pengarah Pelajaran /
Ketua Jabatan
Catatan :
Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini sama ada menyokong atau tidak.
Gunakan kertas berasingan jika perlu.
Kelulusan akan diberi melalui keratan ini atau surat berasingan.

Rujukan Kementerian : KP(PP)

15.

selam
Cuti a hari mulai
hingga diluluskan / tidak
diluluskan mengikut Perintah Am Bab ‘C’ 13 (a) (ii) / 14 / 41 / 42 (d). Sila catatkan
kelulusan ini dalam Penyata Perkhidmatan dan Penyata Cuti pegawai ini.

Tarikh :
Bahagian Perjawatan dan Perkhidmatan
b.p. Ketua Setiausaha,
Kementerian Pelajaran Malaysia

Catatan :
Kelulusan akan diberi melalui keratan ini atau surat berasingan.

-3-