PERMOHONAN CUTIDIBAWAH PERINTAH AM BAB'C'

1.
2.
4.
6.
.

Nama: (HURUF BESAR)

3.
5.

No. Kad Pengenalan:

Jawatan

T/Lahir:
Kategori/Pangkat

Tarrikh Mula Dilantik:

Taraf Jawatan

(Sandaran / Sementara

8.

Tetap dan Berpencen)

Jenis Cuti Dipohon:

(Tanpa Gaji/ Separuh Gaji/Tanpa Rekod

9.

Tempoh CutiDipohon

mulai dari

hingga

10.

Kelas-Kelas Mengajar Sekarang

( Catitkan mata-mata pelajaran yang diajar bagi kelas )

11.

Beri Sebab-Sebab Hendak Bercuti

12.

Nyatakan Dimanakah Akan Berada Ketika Bercuti

Tarikh

( Tandatangan Pemohon )

Catitan : Permohonan hendaklah di buat dalam empat ( 4

1.
2.

Pemohonan
Sekolah/ Maktab

Perguruan/

3,
4.

salinan :
Jabatan Penididikan Negeri/Bahagian
Kementerian -kementerian

Politeknik.

ULASAN DAN LAPOMN KETUAJABATAN

13.

Pengarah Pendidikan,
Jabatan Pendidikan Negeri
Ruj.Jabatan:

Tarikh

Ketua Jabatan.

Catitan

Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini samada menyokong atau tidak. Gunakan kertas
berasingan jika perlu,

No. Rujukan

ULASAN DAN PANDANGAN PENGARAH / KETUA JABATAN

14.

Tarikh

Nama dan Cop Pengarah /Ketua Jabatan

Catatan

Sila beri ulasan se(a pandangan mengenai permohonan inisamada menyokong atau tidak,
Gunakan kertas berasingan jika perlu.
Kelulusan akan diberimelalui keratan ini atau surat berasingan,

Rujukan Kementerian

15.

Cuti

selama

hari

mulai

hingga

Diluluskan/tidak diluluskan mengikut Perintah Am Bab C 13(a) (ii)114141142(d), Sila catitkan kelulusan
lni dalam penyaia perkhidmatan dan penyata cuti pegawai ini.

Tarikh

Bahagian Perjawatan dan Perkhidmatan

b.p. Ketua Setiausaha
Kementerian Pendidikan.

Catatan

Kelulusan akan diberi melalui keratan ini atau berasingan.