BORANG PERMOHONAN CUTI

CUTI REHAT KHAS

(Di Bawah Pekeliling Perkhdimatan Bilangan 3 Tahun 2005)
Alamat Guru :
Telefon (Pejabat) :
(Rumah) :
Ruj. Kami :
Tarikh
:
Kepada :
1.

Nama Guru yang memohon :

2.

No. Fail Peribadi : JPS(W)/

3.

No. Kad Pengenalan :

4.

Kategori :

5.

Jawatan :

6.

Tarikh mula bertugas :

7.
8.

Tarikh perlantikan ke jawatan sekarang :

(Bagi PPP, tarikh perlantikan oleh SPP)
Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang :

9.

Tarikh Cuti yang dipohon :

10.

Tempoh (Bilangan hari) Cuti yang dipohon :

11.

Sebab cuti ini diperlukan (sertakan dokumen jika berkenaan) :

hari.

1.
12.

Rekod Cuti Rehat Khas yang pernah diluluskan pada tahun ini :
Daripada

13.

Hingga

No. Ruj. Surat Kelulusan

Tarikh melapor diri untuk bertugas semula (selepas cuti) :

(Jika ada perubahan, Guru Besar/Pengetua/Ketua Bahagian) hendaklah membuat
laporan tentang tarikh pegawai berkenaan kembali bertugas).

14.

Kelas yang diajar sekarang :

(Jika Kelas Peperiksaan, sebutkan mata pelajaran yang diajar. Sertakan sesalinan
Jadual Waktu Mengajar).
Sila Rujuk Lampiran

15.

Sekiranya guru(pemohon) menjalankan tugas jawatan Naik Pangkat, sila namakan

pegawai yang mengambilalih tugas dan lampirkan nota serah tugas sementara.
TIADA

16.

Perakuan guru yang memohon :

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang saya beri di atas ini benar dan
betul. Sekiranya maklumat itu didapati tidak benar dan / atau tidak betul,
pertimbangan terhadap permohonan ini akan dihentikan dan / atau sebarang
kelulusan tentangnya ditarikhbalik.

Tarikh :

Tandatangan Guru yang memohon

PERHATIAN :
(i)

Satu salinan borang ini hendaklah disimpan oleh sekolah, dan

sesalinan lagi oleh pegawai yang memohon.

(ii)

Keculai dalam kes kecemasan, setiap permohonan hendaklah

dikemukakan kepda Guru Besa/Pengetua masing-masing dan
diluluskan sebelum cuti ini boleh diambil.

(iii)

Salinan dokumen/surat sokongan hendaklah dikepilkan bersama di

mana berkenaan.