Persyaratan Bantuan Biaya Pendidikan Tugas Akhir

PERSYARATAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN TUGAS AKHIR/
PENELITIAN (BEASISWA NON KEDINASAN) SARJANA (S1),

MAGISTER (S2), DOKTOR (S3) DAN
SPESIALIS KEDOKTERAN
1. Surat Permohonan/Usulan (perorangan/kolektif);
2. Biodata Pribadi (selengkapnya);
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa.
4. Fotocopy KHS ( Semester Awal s.d Akhir);
5. Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah (Rektor/Ketua/Direktur/Dekan);
6. Surat Ijin Belajar Khusus bagi PNS (Pimpinan/Atas langsung);
7. Proposal Penelitian yang telah diseminarkan dan disetujui (Judul, Halaman
Persetujuan, BAB I s.d BAB Akhir);
8. Surat
Pernyataan
Kesanggupan
Membuat
dan
Menyampaikan
Laporan
Pertanggung Jawaban Pengguna Dana Bantuan;

9. Surat Pernyataan Kesanggupan Menggunakan Dana Bantuan Sesuai Ketentuan
Yang Berlaku dan Bersedia di Audit oleh Pihak yang berwenang serta
Mempertanggung Jawabkan Hasil Audit apabila terdapat temuan Auditor;
10. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Studi;
11. Surat Pernyataan Tentang Penerimaan Dana Bantuan dari Pihak Lainnya;
12. Surat Pernyataan bersedia membantu dan menyumbangkan ide dan pemikiran bagi
kemajuan pembangunan di kalimantan tengah;
13. Surat Pernyataan Kebenaran dan Kevalidan Data Permohonan;
14. Surat Rekomendasi/Usulan untuk mendapatkan bantuan biaya Pendidikan(beasiswa
non kedinasan) dari Pimpinan Lembaga Perguruan Tinggi;
15. Surat Keterangan dari Pimpinan Perguruan Tinggi menyatakan Program Studi
tempat
kuliah
Mahasiswa
yang
bersangkutan
Terakreditas
A/B/C/belum
Terakreditasi;
16. Fotocopy Buku Rekening (No. Rekening dan Nama Bank harus jelas) pada BPK
Kalteng dan dilegalisir oleh Pejabat Bank yang berwenangan;
(Berkas permohonan dari angka 1 sampai dengan 16 tersebut di atas di jilid rapi dan
dibuat sampulnya)
PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

TUGAS AKHIR/PENELITIAN (BEASISWA NON KEDINASAN)
UNTUK MAHASISWA STRATA SATU (S1)/
STRATA DUA (S2)/ STRATA TIGA (S3))*
NAMA MAHASISWA
: .........................................................
NIM
: .........................................................
JENJANG PROGRAM
: S1/S2/S3/Spesialis Kedokteran)*
PROGRAM STUDI
: .........................................................
AKREDITASI
: .........................................................
JURUSAN
: .........................................................
PERGURUAN TINGGI
: .........................................................
INDEKS PRESTASI
: .........................................................
ASAL INSTANSI
: .........................................................
ALAMAT PERG TINGGI
: .........................................................
JUDUL PENELITIAN
: .........................................................
Diajukan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan

Bantuan Biaya Penelitian S1/S2/S3/Spesialis Kedokteran)*
Pada Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah
Tahun Anggaran 2013
Palangka Raya, ............................. 2013
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
:
:
:
:
Lepas
Biasa
1 (Satu) berkas.
Mohon Bantuan Biaya Penelitian
S1/S2/S3/Spesialis Kedokteran*).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kepada
Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Tengah
Up. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Kalimantan Tengah
di
Palangka Raya
Nama Mahasiswa
NIM
Jenjang Program
Program Studi
Jurusan
Perguruan Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggi
b. Status Perguruan Tinggi
c. Akreditasi Program Studi
d. Nama Ketua Prodi
e. Nama Ketua Jurusan
f. Nama Dekan/Direktur
g. Nama Rektor/Ketua/Direktur
h. Alamat Perguruan Tinggi
i. No. Telp/HP PT
7. Tahun Mulai Kuliah
8. Judul Penelitian
:
:
:
:
:
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
9. Hari/Tgl Persetujuan Judul

10. Nama Pembimbing
: ........................................................
: 1.
2.
3. dst sesuaikan.
11. Lokasi Penelitian

12. Lama Penelitian
13. Alamat Mahasiswa
14. Telp/ HP Mahasiswa
:
:
:
:
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan untuk keperluan

penyelesaian tugas akhir/penelitian.
Sebagai Bahan Pertimbangan bagi Bapak Gubernur, bersama ini saya
lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Biodata pribadi (selengkapnya);
2. Fotocopy kartu Mahasiswa yang masih berlaku dan dilegalisir oleh Pimpinan
Perguruan Tinggi yang berwenangan mengesahkan;
3. Fotocopy Kartu Hasil Studi( Semester awal sampai yang terakhir);
4. Proposal Penelitian (Judul,bab 1 sampai dengan bab yang terakhir) yang telah
diseminarkan dan disetujui serta dibubuhi tanda tangan yang berwenang;
5. Surat keterangan dari Pimpinan Perguruan Tinggi yang telah terakreditasi
(Rektor/Ketua/Direktur) menyatakan bahwa Mahasiswa yang bersangkutan
tercatat masih aktif kuliah/tidak sedang cuti kuliah dan/atau tidak sudah
pindah/tidak sudah lulus kuliah;
6. Surat Pernyataan Kesanggupan Menggunakan Dana Bantuan sesuai ketentuan

yang berlaku dan bersedia di audit serta mempertanggung jawabkan hasil audit
apabila ada temuan oleh pihak yang berwenang;
7. Surat Pernyataan Kesanggupan Membuat dan Menyampaikan Laporan
Pertanggung Jawaban (LPJ) Pengguna Dana Bantuan Pendidikan (Beasiswa
Non Kedinasan) sesuai ketentuan yang berlaku tepat pada waktunya;
8. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Studi Tepat Pada Waktu;
9. Surat Pernyataan Penerimaan Dana Bantuan Dari Pihak Yang Lainnya.
10. Surat Pernyataan Bersedia Membantu dan Menyumbangkan Ide dan Pemikiran
Bagi Kemajuan Pembangunan di Kalimantan Tengah.
11. Surat Pernyataan Kebenaran dan Kevalidan Data Permohonan.
12. Surat Rekomendasi usulan untuk mendapatkan bantuan dari Pimpinan Lembaga
Perguruan Tinggi yang bersangkutan;
13. Surat keterangan dari (Rektor/Ketua/Direktur/Dekan)* menyatakan Program
Studi tempat kuliah Mahasiswa yang bersangkutan Terakreditas A/B/C/belum
Terakreditasi)*
14. Surat Ijin Belajar (Pimpinan/Atas Langsung) khusus bagi Mahasiswa berstatus
PNS;
15. Fotocopy Buku Rekening Bank Pembangunan Kalimantan Tengah dilegalisir
oleh Pejabat Bank yang berwenangan;
(Berkas permohonan dari angka 1 sampai dengan 15 tersebut di atas di jilid rapi dan
dibuat sampulnya sebagai contoh dalam lampiran)*.
Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan
Bapak Gubernur diucapkan terima kasih.
Pemohon,
.................................
NIM...........................
Kop Perguruan Tinggi

Status : Terakreditasi A/B/C/Belum Terakreditasi*)
SURAT KETERANGAN
NOMOR : .....................
Rektor/Ketua/Direktur/Dekan.....Universitas/Sekolah Tinggi/Pascasarjana/Fakultas)* dengan ini
menerangkan bahwa :
1. Nama Mahasiswa
: ...............................................................................................
2. N I M
: ...............................................................................................
3. Tempat Tgl Lahir
: ...............................................................................................
4. Jenjang Program
: ...............................................................................................
5. Program Studi
: ...............................................................................................
6. Jurusan
: ...............................................................................................
7. Fakultas)*
: ...............................................................................................
8. Universitas)*
: ...............................................................................................
9. Indeks Prestasi
: ...............................................................................................
10. Alamat Rumah
: ...............................................................................................
11. Telp/HP
: ...............................................................................................
Benar sebagai Mahasiswa yang masih aktif kuliah/tidak sedang cuti kuliah/tidak sudah pindah
dan belum lulus kuliah sekarang sedang melakukan penelitian/tugas akhir berjudul : ..............
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, ................2013

Rektor/Ketua/Direktur/Dekan)*,
(................................................)
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGGUNAKAN DANA

BANTUAN SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU DAN BERSEDIA
DI AUDIT OLEH PIHAK YANG BERWENANG SERTA
MEMPERTANGGUNG JAWABKAN
HASIL AUDIT APABILA TERDAPAT TEMUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Mahasiswa
: .........................................................................................
2. N I M
: .........................................................................................
3. Tempat Tgl Lahir
: .........................................................................................
4. Jenjang Program
: Sarjana(S1)/Magister(S2)/Doktor(S3)/Spesialis Kedokteran)*
5. Program Studi
: .........................................................................................
6. Jurusan
: .........................................................................................
7. Perguruan Tinggi
: Sekolah Tinggi/Fakultas, Universitas)*
8. Alamat Perg Tinggi
: .........................................................................................
9. 1) Alamat Rumah
: .........................................................................................
2) Telp/HP
: .........................................................................................
10. Mahasiswa PNS

a. N I P
: .........................................................................................
b. Pangkat/Gol/Rg
: .........................................................................................
c. Jabatan
: .........................................................................................
d. Unit Kerja
: .........................................................................................
e. 1) Alamat Kantor : .........................................................................................

2) Telepon/HP
: .........................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima

bantuan biaya pendidikan (beasiswa non kedinasan) yang bersumber dari APBD Provinsi
Kalimanatan Tengah Tahun 2013, maka dengan ini saya menyatakan sanggup menggunakan
dana bantuan sesuai ketentuan yang berlaku dan bersedia di audit oleh pihak yang berwenang
serta memperanggung jawabkan hasil audit apabila ada temuan berdasarkan rekomendasi
dari Tim Auditor.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana semestinya dan apabila
dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai
ketentuan peraturan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari pihak yang
berwenangan.
Palangka Raya, ..............2013
Yang Membuat Pernyataan,
Meterai Rp.6000,(..............................................)
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBUAT DAN MENYAMPAIKAN

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN BANTUAN BIAYA
PENDIDIKAN (BEASISWA NON KEDINASAN)
1. Nama Mahasiswa
: .........................................................................................
2. N I M
: .........................................................................................
3. Tempat Tgl Lahir
: .........................................................................................
4. Jenjang Program
5. Program Studi
: .........................................................................................
6. Jurusan
: .........................................................................................
7. Perguruan Tinggi
: .........................................................................................
9. 1) Alamat Rumah
: .........................................................................................
2) Telp/HP
: .........................................................................................
10. Mahasiswa PNS

a. N I P
: .........................................................................................
b. Pangkat/Gol/Rg
: .........................................................................................
c. Jabatan
: .........................................................................................
d. Unit Kerja
: .........................................................................................
e. 1) Alamat Kantor : .........................................................................................

2) Telepon/HP
: .........................................................................................

Kalimanatan Tengah Tahun 2013, maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan saya
untuk membuat laporan pertanggungjawaban penggunaan dana sesuai dengan ketentuan dan
peraturan yang berlaku, dan menyampaikan laporan ke Dinas Pendidikan Provinsi
Kalimantan Tengah, Up.Bidang Pengembangan Standar Nasional Pendidikan (Pengelola
Kegiatan Bantuan S1, S2, S3 dan Spesialis Kedokteran pada Seksi Pengembangan
Standar Mutu Pendidikan) paling lambat pada tanggal 31 Desember 2013.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran dan rasa
berwenangan.
Palangka Raya, ..............2013
Meterai Rp.6000,(..............................................)
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MENYELESAIKAN STUDI
1. Nama Mahasiswa
: .........................................................................................
2. N I M
: .........................................................................................
3. Tempat Tgl Lahir
: .........................................................................................
4. Jenjang Program
5. Program Studi
: .........................................................................................
6. Jurusan
: .........................................................................................
7. Perguruan Tinggi
: .........................................................................................
9. 1) Alamat Rumah
: .........................................................................................
2) Telp/HP
: .........................................................................................
10. Mahasiswa PNS

a. N I P
: .........................................................................................
b. Pangkat Gol/Rg
: .........................................................................................
c. Jabatan
: .........................................................................................
d. Unit Kerja
: .........................................................................................
e. 1) Alamat Kantor : .........................................................................................

2) Telepon/HP
: .........................................................................................

Kalimanatan Tengah Tahun 2013, maka dengan ini saya menyatakan sanggup untuk
menyelesaikan studi pada tepat waktunya, apabila studi yang saya laksanakan tidak dapat
saya selesaikan, maka saya bersedia mengembalikan sejumlah dana yang saya terima
dengan menyetorkannya kembali pada Kas Negara/Kas Daerah Provinsi Kalimantan Tengah
yang sah sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa
berwenangan.
Palangka Raya, ..............2013
(..............................................)
SURAT PERNYATAAN TENTANG PENERIMAAN BANTUAN DANA

DARI PIHAK LAINNYA
1. Nama Mahasiswa
: .........................................................................................
2. N I M
: .........................................................................................
3. Tempat Tgl Lahir
: .........................................................................................
4. Jenjang Program
5. Program Studi
: .........................................................................................
6. Jurusan
: .........................................................................................
7. Perguruan Tinggi
: .........................................................................................
9. 1) Alamat Rumah
: .........................................................................................
2) Telp/HP
: .........................................................................................
10. Mahasiswa PNS

a. N I P
: .........................................................................................
b. Pangkat/Gol/Rg
: .........................................................................................
c. Jabatan
: .........................................................................................
d. Unit Kerja
: .........................................................................................
e. 1) Alamat Kantor : .........................................................................................

2) Telepon/HP
: .........................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya (pernah/beluum pernah)* menerima

bantuan biaya pendidikan.
Adapun bantuan biaya pendidikan yang saya terima adalah sebagai berikut :
No.
Nama/Jenis Bantuan
Besar Bantuan
Dana Dipergunakan Untuk
1.
2.
berkewenangan.
Palangka Raya, ..............2013
(..............................................)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBANTU DAN

MENYUMBANGKAN IDE DAN PEMIKIRAN BAGI KEMAJUAN
PEMBANGUNAN KALIMANTAN TENGAH
1. Nama Mahasiswa
: .........................................................................................
2. N I M
: .........................................................................................
3. Tempat Tgl Lahir
: .........................................................................................
4. Jenjang Program
5. Program Studi
: .........................................................................................
6. Jurusan
: .........................................................................................
7. Perguruan Tinggi
: .........................................................................................
9. 1) Alamat Rumah
: .........................................................................................
2) Telp/HP
: .........................................................................................
10. Mahasiswa PNS

a. N I P
: .........................................................................................
b. Pangkat/Gol/Rg
: .........................................................................................
c. Jabatan
: .........................................................................................
d. Unit Kerja
: .........................................................................................
e. 1) Alamat Kantor : .........................................................................................

2) Telepon/HP
: .........................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dengan tulus ikhlas mengabdikan
diri membantu dan menyumbangkan ide dan pemikiran konstruktif bagi kemajuan
pembangunan di Kalimantan Tengah apabila Pemerintah atau Pemerintah Daerah Provinsi
dan/atau PemerintahDaerah Kabupaten/Kota memerlukannya.
tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila
ketentuan peraturan yang berlaku dan menerima segala konsekwensi dari Pemerintah atau
Pemerintah Daerah Provinsi dan/atau Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota.
Palangka Raya, ..............2013

(..............................................)
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEVALIDAN

DATA PERMOHONAN
1. Nama Mahasiswa
: .........................................................................................
2. N I M
: .........................................................................................
3. Tempat Tgl Lahir
: .........................................................................................
4. Jenjang Program
5. Program Studi
: .........................................................................................
6. Jurusan
: .........................................................................................
7. Perguruan Tinggi
: .........................................................................................
9. 1) Alamat Rumah
: .........................................................................................
2) Telp/HP
: .........................................................................................
10. Mahasiswa PNS

a. N I P
: .........................................................................................
b. Pangkat/Gol/Rg
: .........................................................................................
c. Jabatan
: .........................................................................................
d. Unit Kerja
: .........................................................................................
e. 1) Alamat Kantor : .........................................................................................

2) Telepon/HP
: .........................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh dokumen, informasi dan data permohonan
bantuan biaya pendidikan (beasiswa non kedinasan) yang saya sampaikan/serahkan kepada
pengelola bantuan S1, S2, S3 dan Spesialis Kedokteran pada Seksi Pengembangan Standar
Mutu Pendidikan (PSMP) Bidang Pengembangan Standar Nasional Pendidikan (PSNP) Dinas
Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah adalah data yang sebenar-benarnya data.
dikemudian hari ternyata saya diketahui membuat dan menyerahkan data yang tidak benar
dan valid dan/atau dikategorikan melakukan kebohongan publik sehingga dapat merugikan
atau danpak negatif pada orang lain serta Pengelola Bantuan S1, S2 dan S3, maka saya
bersedia dituntut sesuai peraturan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku
dengan pihak yang berwenangan.
Palangka Raya, ..............2013
(..............................................)

REKOMENDASI
NOMOR : .....................
memberikan rekomendasi/dukungan kepada :
1. Nama Mahasiswa
: ...............................................................................................
2. N I M
: ...............................................................................................
3. Tempat Tgl Lahir
: ...............................................................................................
4. Jenjang Program
: ...............................................................................................
5. Program Studi
: ...............................................................................................
6. Jurusan
: ...............................................................................................
7. Fakultas)*
: ...............................................................................................
8. Universitas)*
: ...............................................................................................
9. Indeks Prestasi
: ...............................................................................................
10. Alamat Rumah
: ...............................................................................................
11. Telp/HP
: ...............................................................................................
Untuk mengajukan permohonan memperoleh bantuan biaya pendidikan (beasiswa non

kedinasan) S1/S2/S3/Spesialis Kedokteran)* melalui Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan
Tengah Tahun 2013 mengingat Mahasiswa yang bersangkutan sekarang sangat memerlukan
biaya untuk penyelesaian tugas akhir/melakukan penelitian berjudul : ......................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Demikian rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
Palangka Raya, ................2013

(................................................)

SURAT KETERANGAN TERAKREDITAS

NOMOR : .....................
menerangkan bahwa :
1. Program Studi
: ...............................................................................................
2. Jurusan
: ...............................................................................................
3. Fakultas)*
: ...............................................................................................
4. Universitas)*
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
6. Telp/HP
: ...............................................................................................
Berdasarkan surat keputusan Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BANPT)

Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan Nomor : .......................................................................
Tanggal, ........................................................tentang....................................................................
.......................................................................................................................................................
Menyatakan bahwa Program Studi ...............................................................................................
Dinyatakan Terakreditasi dengan predikat A/B/C*).
Demikian rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan

Palangka Raya, ................2013

(................................................)

Persyaratan Bantuan Biaya Pendidikan Tugas Akhir

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Persyaratan Bantuan Biaya Pendidikan Tugas Akhir

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERSYARATAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN TUGAS AKHIR/

PENELITIAN (BEASISWA NON KEDINASAN) SARJANA (S1),

Pertanggung Jawaban Pengguna Dana Bantuan;

PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

ALAMAT PERG TINGGI

Diajukan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan

Palangka Raya, ............................. 2013

9. Hari/Tgl Persetujuan Judul

11. Lokasi Penelitian

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan untuk keperluan

6. Surat Pernyataan Kesanggupan Menggunakan Dana Bantuan sesuai ketentuan

Kop Perguruan Tinggi

3. Tempat Tgl Lahir

10. Alamat Rumah

Palangka Raya, ................2013

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGGUNAKAN DANA

3. Tempat Tgl Lahir

: Sekolah Tinggi/Fakultas, Universitas)*

8. Alamat Perg Tinggi

10. Mahasiswa PNS

e. 1) Alamat Kantor : .........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBUAT DAN MENYAMPAIKAN

3. Tempat Tgl Lahir

: Sekolah Tinggi/Fakultas, Universitas)*

8. Alamat Perg Tinggi

10. Mahasiswa PNS

e. 1) Alamat Kantor : .........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

3. Tempat Tgl Lahir

: Sekolah Tinggi/Fakultas, Universitas)*

8. Alamat Perg Tinggi

10. Mahasiswa PNS

e. 1) Alamat Kantor : .........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima

SURAT PERNYATAAN TENTANG PENERIMAAN BANTUAN DANA

3. Tempat Tgl Lahir

: Sekolah Tinggi/Fakultas, Universitas)*

8. Alamat Perg Tinggi

10. Mahasiswa PNS

e. 1) Alamat Kantor : .........................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya (pernah/beluum pernah)* menerima

Dana Dipergunakan Untuk

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBANTU DAN

3. Tempat Tgl Lahir

: Sekolah Tinggi/Fakultas, Universitas)*

8. Alamat Perg Tinggi

10. Mahasiswa PNS

e. 1) Alamat Kantor : .........................................................................................

Palangka Raya, ..............2013

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEVALIDAN

3. Tempat Tgl Lahir

: Sekolah Tinggi/Fakultas, Universitas)*

8. Alamat Perg Tinggi

10. Mahasiswa PNS

e. 1) Alamat Kantor : .........................................................................................

Kop Perguruan Tinggi

3. Tempat Tgl Lahir

10. Alamat Rumah

Untuk mengajukan permohonan memperoleh bantuan biaya pendidikan (beasiswa non

Palangka Raya, ................2013

Kop Perguruan Tinggi