Lampiran 2

BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

Nama Pegawai

No. Kad Pengenalan

Jawatan / Gred
Jabatan / Kementerian

Nama

KEMENTERIAN PELA'ARAN MALAYSIA

Hubungan

Alamat

No. Telefon

E-mel

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alilt ke negara jiran)

Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati

maklumat ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.

Tarikh

Uiasan

DrsoKoNG

TAK SOKONGAN

Tandatangan &
Cop Rasmi Jawatan

Nama
Jawatan / Gred
i abatan/1.-em enteri an

HAN PIN JUAN

GURU BESAR
SJI(

(C ) BACHANG

Tarikh

Permohonan pegawai di atasn diluluskan

KEMENTERIAN PENDIDII(AN MALAYSIA

Cop Rasmi Jawatan

I tidak diluluskan.

Tandatangan &
Cop Rasmi Jawatan

Nama Pegawai Pelulus

Jawatan / Gred
Jabatan/Kementerian

Tarikh

*potong gang tidak berkenaan

Cop Rasmi Jawatan

Lompiron A
BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN
INSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
(Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004)

1. Butir

Diri Pegawai

(i) Nama Pegawai:

(ii) Jawatan

(iii) No Kad Pengenalan,

(v) No. Pasport Antarabangsa

(vi) Alamat Jabatan dn No. Telefon:

vii) Alamat Rumah dan No" Telefon:

SJK(C )BACHANG

JALAN DATO WIRA POH AH TIAM

75250 MELAKA
06-3354276

Butir Lawatan
(i) Negara dtlawati
2.

(ii)Tujuan Lawatan:

(iD Jika Negara Komunis/Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan

Kementerian Keselamatan Dalam Negeri/I(ementerian Luar Negeri sekiranya Telah diperolehi:

(iv) Tarikh lawatan

daripada:

t---l

(v) Jurnlah hari lawatan:

hari

3. Permohonan Pegawai
Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke luar Negara.

Tarikh

Tandatangan

Nama Penuh

4. Keputusan Ketua Jabatan

Permohonan ke luar Negara diluluskan I tidak diluluskan.

Tarikh

Tandatangan

Nama Penuh

5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (iika pegawai belum menggunakan kemudahan
perlindungan insurans
kesihatan dalam tahun ini)
Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan perlindungan
insurans adalah
seperti berikut:

(a) Butir Diri Waris

Alarnat Rumah dan No Telefon:

(i) Nama Waris:

(ii) No. Kad Pengenalan

(iii) Hubungan dengan pegawai

(b) Sita kemukakan tuntutan

remium insurans kesihatan ke ada alamat dibawah

I-,IMPIMN B'
PERMOHONAN T'NTLIK PERGI KE NEGARA KOMUNIS DAN NEGERA TERHAD.
MENGIKUT SURAT PEKELILING AM.BIL. I /1 984

TAIWAN/CHINA/HONG KONGAIETNAM/ISRAEL- ( 1 salinan

1. Nama Penuh

2.

sahaj a

Nama-nama lain ( jika ada )

3. Nama Dalam Tulisan Cina

(ika

berkenaan )

3. Jantina:
4. Tarikh

Lahir:

5. Tempat

Lahir:

6. Nombor Kad Pengenalan

7. Pekerjaan:
8. Jabatan/Sekolah

9. Alamat Rumah

10. Tarikh dicadang berlepas ke luarnegara

11. Nama negera-negara komunis atau negara-negara terhad yang hendak dilawati

13. Lamanya lawatan yang dicadangkan

14. Alamat-alamat di negara-negara yang dilawati

(a)

(b)
15. Maksud lawatan ( Butir-butir Penuh Hendaklah Diberi

):

Tarikh:
Tandatangan Pemohon

Disahkan:

Tandatangan Dan Cop Rasmi

Ketua Jabatan /Ivlaj ikan

Pegawai
Sekolah / Unit

Nama

(Borang yang telah lengkap perlu dihantar satu (1) bulan awal dari tarikh lawatan ke luar negara)

Senarai Dokumen vang Perlu Disertakan 8aqi,permohonan.ke -Luar Neqara

tl

rl

il
tl
I
tl

Borang Permohonan Keluar Negara (LAMPIRAN 1) - 1 salinan

Borang Permohonan Keluar Negara (LAMPIRAN 2) - 'l salinan (ika berkaitan)

Borang Kemudahan Perlindungan lnsurans Kesihatan

(LAMPIRAN A)- 1 salinan
Borang Permohonan ke Negara Komunis / Negara Terhad untuk
f,hina, Taiwan, Hong Kong, israel, Vietnam dan Rusia di LAMPIRAN B ,

'1

salinan

Borang Perubanan Tarikn'dan Pembatalan Insuran ; sekiranya permohonan

keluar negara telah diluluskan (LAMPIRAN B) - 1 salinan

(Disertakan juga Surat lringan Perubahan Tarikh / Pembatalan)

Senarai perjalanan ke luar negara (LAMPIRAN C) - 1 salinan

Satu (1) Salinan Borang Jenis Cutiyang telah diluluskan :-

tl

rtl

Cuti Rehat

Cuti Peristiwa

Cuti Tanpa Rekod

CutiTanpa Gaji

Nota:
'* Senarai ini
hendaklah disusun di muka surat pertama bersama Borang'Permohonan Ke Luar Negara
* Semua borang hendaklah g[laip
* Sertakan surat irinqan dari sekolah membenarkan /
menvokons keluar negara