SULIT

,LAMPIRAN'B'
Borang JPA(TX/02

BORANG;FERISVTIT{ARAN HARTA

.:
Tandakan { (i)

'Kali,Brtiama

(ii) Tambahan
PERHATIAN:

1.

Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan.

.2.

Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara
fotokopi.

1.

KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

2.

(i)

Nama

(ii)

No. Kad Pengenalan

(iii)

Jawatan / Gred

1iv)

AlamatTempat Bertugas

KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

(i)

Suami/ lsteri
Nama

No. Kad

Pengenalan

Pekerjaan / Alamat
Majikan (jika berkaitan)

(a)

(b)

(ii)

Anak /Tanggungan
Nama

Umur

No. Kad Pengenalan

(Jika berkaitan)
(a)

(b)
(c)

(d)
(e)

SULIT

t----'

SULIT

3.

PENDAPATAN BULANAN

Suami/ lsteri

Pegawai

(i)
(ii)

:RM

Gaji

Jumlah Semua lmbuhan

Tetap :

RM

RM

RM

RM

RM

dan Elaun

Kedai
(iv) Dividen (Nyatakan)
(iii)

(v)

Sewa Rumah /

:
:

Lain-lain(Nyatakan)

JUMLAH :

4.

RM

RM

RM

TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG TPINJAMAN

Pegawai
Suami / lsteri
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Bayaran
Pinjaman I
Bayaran Pinjaman /
Tanggungan Bulanan Tanggungan Bulanan
(RM)
(RM)
(RM)
(RM)
(i)
(ii)

Pinjaman

Perumahan
Pinjaman
Kenderaan

(iii)

Cukai
Pendapatan

(iv)

Piniaman
Koperasi

(v)

LainJain
(Nyatakan)

JUMLAH

suLlT

c(!

(5

+( 5'E

E6o
co(E
]YE
c(E

PE
g5
9.9
o
o) (E !,

YJ

.-d

.-

EEE.- E-8,

E
ia

tl=
'6

E-E=EFEEEF-E,s=
g
[E
x E---

---

E9o

aisE
$= a
vvvr-v
o

o,
(!

-o
(D

o
c
o
l=
(U

{(,
-o

{,

ll, (E
-o ro

'=

8s-3Fo
(Erz
-;i!
6igX.8=

E
3
-v
o

C
(E

(!

-o

-o
(I,

c(E

o,
tr
ct

o
!c
(U
F

o
c

o
E

FEg fi

c(o

o
3
(E

ro

or^
6=
bs.
o-;

(U

6L
:6

o
E

o
(r,

z=

(U

o
(t)

'=a

-i(s=c:

v(u

E
(u

(o

-Y 016lgY
o

t(,

> !, cEC6
O=
E6cgg.=
u)tL
=? -t
E.-di:=(E

so

.q

lJJ

(U*d

iE

E.E

52's

E
(u
.C
(=
u
(o

E
(U

(U

lz

-v
(U

E
o
EET
(trlD(g

o
o.

FLE

2
ut
o
z

<z
6>

EE

Fz o
ft
auJ
F
Lrl

!<

E E==8
<o-(/)cD

-q

I(,
.*
E

-o
()
6

.9 _* E

rspFie
E:=#3
:='=F

?P! 2
PaAE*

o
(E

o
(,
E
E
-!
o
U)
(E

o
o

E
I

.9,

lo

-(E c .E
(O
-iE
i! (s O E,
(E
CEE

tlt

=
z

rt)

9ci

-lt

zo

=o
o

=
o)
o
(L
g

(o
ED

6
E

(u

F-

F
J

U)

SULIT

6.

PENGAKUANPEGAWAI
Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya milikiserta tanggungan dan segala
maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan.

rarikh,

7.

.........

, i"iiriris"i iisi"iii

URUS SETIA
Borang perisytiharan harta pegawaitelah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk
pertimbangan Ketua Jabatan.

farikh

(Tandatangan Urus Setia)

Nama:
Jawatan : ..............

8.

KEPUTUSAN KETUAJABATAN
Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan 10,
Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1 993

(Tandatangan Ketu a Jabatan)

Nama:
Jawatan

NOTA
Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatian, urus setia hendaklah memastikan
satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawaidikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat
pegawai ditukakan.

SULIT