SULIT

Tandakan ( i )
( ii )
PERHATI AN :
1 Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan .
2 Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salianan bolrh dibuat secara fotokopi
1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI
i ). Nama :
ii). No.Kp Pengenalan :
iii). No.Fail Peribadi :
iv). Jawatan / gred :
v). Alamat Tempat Bertugas :
2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA
i ). Suami / Isteri
Nama
Majikan ( Jika Berkaitan )
a ).
b ).
ii). Anak / Tanggungan
Nama
a ).
b ).
c ).
d ).
SK PALOH RAWA
( Jika Berkaitan )
SULIT
1.
Umur No.Kad Pengenalan
RAFI ZA ANI S NADI A BI NTI MOHD RAFI EN
870430-29-5128
P47981
BORANG PERI SYTI HARAN HARTA
Kali Pertama
No.kad Pengenalan
MOHD J EFFRI BI N YAAKOB 790622-03-5187
PPPS / GRED DC41
SMK SI BU J AYA
Tambahan
Pekerjaan / Alamat
LAMPI RAN " B "
Borang JPA ( T ) 1/02
3 PENDAPATAN BULANAN
i ) Gaji : RM RM
ii ) Jumlah semua Imbuhan : RM RM
Tetap atau Elaun
iii) Sewa Rumah / Kedai : RM RM
iv) Dividen ( Nyatakan ) : RM RM
v) Lain - lain ( Nyatakan )
: RM RM 3,229.56
4.
Pegawai
Jumlah
Pinjaman /
Tanggungan
( RM )
i). Pijaman
Perumahan :
ii ) Pinjaman
Kenderaan :
iii) Cukai
Pendapatan :
iv) Pinjaman
Koperasi :
v) Lain - lain( Nyatakan )
Pinjaman Peribadi RM57,960.00
J UMLAH : RM57,960.00
( RM )
RM483.00 RM 21,980
Pegawai
TANGGUNGAN /ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PI J AMAN
Suami / I steri
Jumlah
Bayaran
RM611.00
Bulanan
Jumlah
Bayaran
Bulanan
Jumlah
Pinjaman /
SULI T
2,529.56 2,149.03
1176.08 700
Suami / I steri
J UMLAH
( RM )
Tanggungan
( RM )
3,325.11
RM483.00 RM21,980.00 RM611.00
SULI T
2.
SULIT
5 KETERANGAN MENGENAI HARTA
[ Nota : Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka melalui pusaka atau hadiah ,sila sertakan sesalinan geran atau dokumen - dokumen berkaitan sebagai bukti ]
SULIT
Keterangan
Lain
ada Tarikh
Pemilikan
Harta
( Tandatangan Ketua Jabatan )
EMOLUMEN
Alamat Harta / No.
Pendaftaran . No.Sijil dan
Sebagainya )
( Tandatangan Pegawai )
Untuk
Kegunaan
Rasmi
Cara Dan Dari
Siapa Harta
Diperolehi
( dipusakai ,dibeli ,
dihadiahkan dan
Sebagainya )
Nilai Perolehan
harta ( RM )
Bilangan /ekar
kaki Persegi /
Unit( kalau rumah
,nyatakan
keluasan tanah
tapak rumah
itu )
Pemilik Harta Dan
Hubunga Dengan
Pegawai
( Sendiri Suami
atau Isteri ,anak
dan sebagainya
Jenis Harta
Akaun Bank
Punca - Punca Kewangan Bagi Memiliki
Harta Dan
Jumlahnya
a) Jika Pinjaman ,Nyatakan :
i) Jumlah Pinjaman
ii) Institusi Memberi pinjaman
iii ) Tempoh bayaran balik
iV ) Ansuran Bulanan
v ) Tarikh ansuran pertama
b) Hasil Pelupusan Harta ,Nyatakan
i) Jenis Harta / Alamat / No.Daftar
ii ) Harga Jualan
iii) Tarikh Lupus
Sendiri
CI MB Bank
0301-0104489-52-3
25 Jun 2006 _
SULIT
Untuk
Kegunaan
Rasmi
SULIT
6. PENGAKUAN PEGAWAI
Saya dengan ini mengistiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala
maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana- mana peraturan.
Tarikh :
7. URUS SETI A
Borang perisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan
ketua Jabatan .
Tarikh :
Nama :
Jawatan :
8. KEPUTUSAN KETUA J ABATAN
Saya telah mengambil maklum ke atas peristiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan 10,
Peraturan - peraturan Pegawai Awam ( Kelakuan dan Tatatertib ) 1993 .
Tarikh :
Nama :
Jawatan :
NOTA :
Jika pegawai ditukarkan ke mana- mana Kementerian atau Jabatan ,Urus Setia hendaklah memastikan
satu salin semua borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat
pegawai ditukarkan.
( Tandatangan pegawai )
SULIT
( Tandatangan Ketua Jabatan )
( Tandatangan Urus Setia )
4