Lembar ke-1 untuk : pemberi kerja

Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak

Kantor Pelayanan
Lembar ke-3 untuk : Pegawai

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK

INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(1)

Kepada Yth.
Pimpinan Perusahaan / Pemberi Kerja
(2)
di

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawh ini, (3)

Nama :
Pekerjaan :
Alamat/Tempat Tinggal :
Kelurahan/Kecamatan :
Kabupaten/Kotamadya :
Kode Pos :
Nomor KTP/Paspor :
Nomor Induk Karyawan :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mempunyai :

1. Isteri/Suami
Tanggal / Tahun Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Perkawinan Tahun………
(1) (2) (3) (4) (5)

2. Keluarga dan Anak Angkat yang menjadi tanggungan sepenuhnya

Umur/ Hubungan Pekerjaan Penghasilan

No Nama Lk/Pr
Tgl. Lahir Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Pernyataan tersebut diatas adalah benar, lengkap dan tidak bersyarat.

, (4)

( ) (5)

*) Coret yang tidak perlu

KP.PPh.6.1/S P-96

FF-HR-005.Versi 1 23 Desember 2004

 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
SURAT PERNYATAAN
( KP.PPh.6.1/SP-96

Umum

(1) Di isi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak ( KPP )

(2) Di isi dengan nama dan alamat pimpinan perusahaan / pemberi kerja dari pegawai yang
bersangkutan
(3) Di isi dengan identitas pegawai
(4) Di isi dengan di buatnya surat pernyataan
(5) Di isi dengan nama pegawai yang membuat surat pernyataan.

Khusus

Keluarga sedarah dan semenda dalam garis keturunan lurus yang menjadi tanggungan sepenuhnya.
misalnya orang tua, mertua, anak kandung, anak angkat.
Pengertian tanggungan sepenuhnya adalah anggota keluarga yang tidak mempunyai penghasilan dan
seluruh biaya hidupnya di tanggung oleh Wajib Pajak ( Pasal 7 UU PPh)

Bagian 1 :
Kolom 1 s/d 5 / cukup jelas

Bagian 2
Kolom 1 s/d 7 / cukup jelas

FF-HR-005.Versi 1 23 Desember 2004