v

t
!.'
SULIT LAMPIRAN
lC'
Borang JPA(T)2/02
BORANG PERISYTIHARAN PELUPUSAN HARTA
. (Diisi dalam 3 salinan)
PERHATIAN:
1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan.
2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara
fotokopi.
1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI
Nama
No. Kad Pengenalan
Jawatan / Gred
Alamat Tempat Berrugas
k--..-,,-.
. 2. PENCAKUAN PEGAWAT
:
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah lengkap dan
benar.
,,;i.1"
t!.. ..ii{i
"
( Tandatangan Pegawai
)
3. URUS SETIA
Borang perisytiharan pelupusan harta pegawai telah diisi'dengan lengkap dan dikemukakan
untuk pertimbangan Ketua Jabatan.
( Tandatangan Urus Setia
)
Narna:
SULIT
I
.rlEf
i$I{::-r1:reW''i.i.i:::i:-::f .:';:f!-r&d,
.
.1.:."-i:ii:r.r:
F
f
F
g
t
r
c
'::
--...."*''tl
H
&
x
Z
U)
p
*
F]
frt
ti
z
frl
g
z
r-l
E
z
()
z
a
H
t
frl
t
t*
tr
g
boc
0)H
YH
y&
tr
D
F
'F]
l/
:gA
;(g
:(,
:-o
:d
:h
:.9
:c)
:M
:-
:(E
:40
:(o
:(o
.E'
:c
:(O
!F
Zv
:
:A
l.a
.G
i>
:GI
:b0
:G)
:Fi
i-
:d
:oo
:(i
.6
i!
:d
: t-,
: v
i
EEii*s
EEE$AB9
rar
((l
o
o.
)
G)
A
}(
tr
cl
F
cr1
.cl
O:h
ZE.E
.-ts (d
-:\
A0
H E,E
E_g
',
EE
*EB
\a
ge$Ets.
c,
k
ad
U)
tr
o
' .: r:r r
1:
. I ri: .j.r.
SULIT
5. KEPUTUS$I KETUA JABATAI\
Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan pelupusan harta pegawai
Peraturan 10, Perhturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993
i
F
I
*,
F
s
ini mengikut
( Tandatangan Ketualabatan
)
NOTA:
Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau
jabatan,
urus setia hendaklah
rfiararE+,*e
%
:F.:.,
. .. _-ii
:
l
l
SULIT