WAJIB LAPOR KETENAGAKERJAAN

UNDANG-UNDANG NO. 7 TAHUN 1981

Nama Perusahaan : PT. Aga11to. 'Mf~() \\utoma

'

Ala mat

Tahun

PEMERINTAH PROVINS! BENGKULU

DINAS KETENAGAKERJAAN DAN TRANSMIGRASI
BENGKULU
Alamat: Jalan pembangunan No. 12, Te/p. (0736) 21082; Fax: (0736)21082
Email: Bengkulu_pengawas@yahoo.com
Bengkulu
 PERSYARATAN WAJIB LAPOR KETENAGAKERJAAN

Nama Perusahaan ·= .P.1.: . . "sm~~ ~~~~ . . ~~.m~.

Alamat Perusahaan : j\.-.... 'Uf~P.t!. ~.9. r.. 0.~....~1:.Q.~.. ~~: O\
(di Prov. Bengkulu) Ulur~\-\~Y'\: ~c~o.~
Hari/Tgl Masuk Be rkas : I .
Hari/Tgl Keluar Berkas ; /; .

KELENGKAPAN BANYAKNYA CEK LIST

I. Fonnulir/blanko Wajib Lapor Ketenagakerjaan yang sudah diisi

dengan benar sesuai ketentuan, ditandatangani Direktur I Pengurus dan
distempel, dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Dlbuat rangkap 2 (dua) dengan ukuran ke.tas Folio/Fe, yang

2 (dua) rangxap
maslng-maslng rangkap harus dljllld warna HIJA U,·

b. Untuk pengisian Nomor Pendaftaran, Tanggal Pendaftaran dan

KBLI dllsi oleh Dlnas Ketenagakerjaan dan Transmtgrast Prov.
Bengkulu;

2. Surat Pemyataan Keabsahan Dan Kebenaran Dokumen bermaterai 6.000

I (satu) rangkap
yang ditandatangani dan di stempel perusahaan (stempel basah}.

1 (satu) rangkap
3. Fhotocopy Akte Pendlrian Perusahaan.

4. Fhotocopy Lernbar Pengesahan Perusahaan dari Kernenrerian Hukurn dan I (satu) rangkap
HAM Rl, bila ada perubahan lampirkan juga perubahannya.

I (satu) rangkap
5. Photocopy NPWP Perusahaan.

6. Surat Kuasa dari Pimpinan Perusahaan dan Fotocopy KTP orang yang
mengurus Wajib Lapor Ketenagakerjaan (bi/a dikuasakan kepada orang 1 (satu) rangkap
fain).

1 (satu) rangkap
7. Fhotocopy Surat keterangan domisili Perusahaan.

1 (satu) rangkap
8. Fhotocopy Wajib Lapor tahu'n sebelumnya.
I (saru) rangkap
9. Fhotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan.

10. Fhotocopy KTP Direktur Perusahaan.

i (satu) rangkap

11. Fhotocopy Bukti Kepesertaan BPJS Kesehatan clan BPJS l (satu) rangkap
Ketenagakerjaan.

12. Fhotocopy Daftar gaji pekerja I buruh bu Ian terakhir. 1 (satu) rangkap

13. Fhotocopy Perjanjian Kerja I PKWT pekerja I buruh. I (satu) rangkap

Dengan ketentuan sebagai berikut :

I. Semua berkas dari point 2 s/d 13 WAJIB dijilid menjadi satu dokurnen (Warna Hijau);
2. Dokumen yang telah dijilid sebagaimana dimaksud diatas, dirnasukan kedalam Map Kertas Bio/a Warna
Biru;

Yang Menerima. Berkas, YangMenyerahkan Berkas,

 . ,'

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .z.1>.\~~)mr. ij~~nT ~.t. ..

Alamat : Jk .. ~~.~~l?~ n.Q ~.7. ~1: . ~~ ~W.:.9.L ~4.-.. fm:~s: ..
..... ~: 1~~ ~~.9~~~ ~~~~ ~~S~~I~ .
······························································································· ············
Bidang Usaha .J~~~ Q.':'.~~!-:1~.~fr~ ' ' ..
Jenis Usaha .... ~~.~.".'.'?~. ~~~~ .
Sub - Jenis Usaha .. o.~tSQ.~~~ .
Jabatan Direktur Utama I Penanggung jawab usaha
Perusahaan : .. JT.: A~~ ~~ lt.~.".".l.~ : .

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen .permohonan pendaftaran/pemutakhiran data/pengaktifan

kembali usaha ini adalah Benar dan Salt.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan. bahwa dokumen-dokumen yang telah saya berikan tidak benar,
maka saya dan juga perusahaan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak rnanapun, dan
untuk digunakan sebagaimana niestinya.

i
I
 PEMERINTAH PROVINS! BENGKULU
DINAS KETENAGAKERJAAN DAN TRANSl\flGRASI
Jalan pembangunan No. 12, Telp. (0736)21082;Fax: (0736)21082
BENGKULU

Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Undang-undang No. 7 Tahun 1981
tentang
Wajib Lapor Ketenaqakeriaan di Perusahaan

A. KOOEFIKASI *)
-1 -

1. Kode Wilayah: 2. No. Pendaftaran : 3. Tahun: 4. Kode KBLU : 5. Laporan yang ke :

I I I I I I I Hllltll'I I I I I I~ I ~ I °>I ~I o I @ill I I I I I !aj o I t I 8 I

8. KEADAAN PERUSAHAAN

1. a. Nama Perusahaan : rt. A_gon\-~ Kof~~ ~\omo.

b. Alamat Perusahaan

c. Kode Pos
:j\.
~""'
: 36" &«
f'lo.01 ri.1. o; IZu). 01 k,e\\.lftlnOY\ Secko.S

d. No. Telp./Fax : (o1%) 3.et !>11'

2. Jenis Usaha Ou\. sourc Ing

3. a. Nama dan Alamat :2uL~i~ ~na\'li, ~T

Pemilik Perusahaan
:.)l· K~ tto. o~ ~1.03 12-w. ot ~\lfOhOV'I "'-(\c..Cl~

b. Nama dan Alamat

Pengurus Perusahaan

4. a. Pendirian Perusahaan Bulan Tahun

caal
[TI I I I I I
b. Perpindahan Perusahaan Bulan Tahun
1Tal9~a1 [TI I I I I I
c. Alamat Lama
'
*) Diisi oleh petugas

5. Status Perusahaan : D Pusat. Jumlah Gabang cit Indonesia

-----·-··-··-·-·--·---··-··-···-··-··
di Luar Indonesia
-··-···-·----·-·--··-···-··-··-··-·~-···-··-···
D Ca bang

6. Status Kepemilikan :

D SWasta D Asing, Negara ......... D Yayasan D Bidang Usaha Lainnya

D Persero D Pe rum D Koperasi

D Patungan dengan
Asing, Negara ..........
D Perusahaan Daerah D Perseorangan

'

7. Status Perrnodalan : D PMDN D SWasta Nasional

. D Joint Venture

D PMA Asal Negara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 -2-

~~ KETENAGAKERJAAN

1. Umum
Hubungan Kerja
Tenaga Kerja Kelompok Umur Tetap Tidak Tetap Jumlah
CPUH CPU BR CPU BL CPUH CPU BR CPUBI_
-
;;i: 18Th I 8 .9 -
Lakl-laki >15s/d<18Th

WNI
s 15Th .
;;i: 18Th I l 1-..
Wanita > 15sld < 18Th
s 15Th

WNA
. Laki-laki
wanita
Jumlah_ I 2. .9 ll
Ket@na'!):
PMON : Penan•m•n Modal Ollam Negwt
PMA : Pan ... aman Modal /\sing
CPUH ; Cata Pambayaran Upe Hariln
CPU BR : Cara Pambayaran Upah Barong111
CPU BL : C•ra Pembav-ran Upe Bullman

2. Waktu Kerja

m 7 jam/hart dan 40 jam/mlnngu 0 L..eblh lama dart 7 atau 8 jam/hart dan 40 jam/
minggu kurang dari 12 jam per hari
0 8 jamlhari dan 40 jamlminngu

D 12 jamlhari dan 40 jam/mlnngu 0 Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu

D 12jamlhari selama 10 hari terus menerus

D 12 jam/hari selama 14 hari terus menerus D Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu

3. Penggunaan Alai dan Bahan

( ) Pesawat Uap ( v ) lnstalasi Ustrik ( ) Bahan Beracun dan Berbahaya

( ) Pesawat Angkat ( ) lnstalasi Pemadaman Kebakarar ( ) Turbin
( ) Pesawat Angkut ( ) '
Penyalur Petir ( ) Botol Baja
( ) Pesawat Lainnya ( ) Pembanqkit Ustrik ( ) Perancah
( ) Alat-alat berat ( ) Lift ( ) Bahan Radio Aktif
I
\ ) Motor ( ) Bejana Tekan

4. Limtiah Produksi
a. Llmbah Produksi D Pad at D Cair D Gas
b. lnstalasi PenQolah Umbah D Ada D Tidak Ada
c. Amdal D Ada D Tidak Ada
d. Sertifikat No. I I I I I I I D
f:::Ej' CD
Bulan Tahun
I I I I I
5. Pengupahan

a. Jumlah upah seluruh pekerja yang dibayar

b. Tingkat upah tertinggi

ti,... {. 900. ODO
.
-~----...:------·-------
c. Tingkat upah terendah ~"'. 1-900. 00'.)
. '"t" -----------------
d. Jumlah Pekerja Penerima UMR
orang %)
 - 3-

6. Tunjani:ian Hari Rava Keai:iamaan 0 1 Bulan Upah D > 1 Bulan Upah

7. Bonus/Grafikasi D 1 Bulan Gaji D > 1 Bulan Gaji D < 1 Bulan Gaji

8. Fasilitas Perusahaan

a. Fasilitas Keselamatan & Kesehatan Kerja

D P3K D Dokter Pemeriksa D Para Medis

D Poliklinik D Ahli/Petui:ias K3 D Requ Pemadam/Kebakaran

b. Fasilitas Kesejahteraan

. D Koperasi Karyawan D Sarana lbadah D Olahraga dan Kesenian D TPA

D Unit KB Perusahaan D Perumahan Karyawan D Kantin

9. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Jamsostek)

a. Mulai Menjadi Peserta Tanggal CD Bulan [TI Tahun I I I I I
b. Nomor Pendaftaran I I I I I I I I I I
c. Jumlah Peserta Tenaga Kerja I I I I I I I Keluarga I I I I I I I I
d. D 1. Jaminan Kecelakaan Keria !Alslcl
D 2. Jaminan Kematian IA(slcl
D 3. Jaminan Harl Tua IAlslcl
B 4. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan IAlslcl
.
10. Program Pensiun

D Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja

D Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan

11. Perangkat Hubungan lndustri

a. Peranqkat Hubunqan Kerja D PK D PP D KKB

b. Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan

D Bipartit D SPTP
. D UK SPSI D P2K3 D Apindo

Keteranaan :
A Sadan Penye!enggaraan adalah PT. ASTEK STTP Serikat Pekerja Tingkat Perusahaan
S Sadan Penyelenggariaan adalah selain PT. ASTEK UK SPSI Unit Kerja Serikat Pekerja Seluruh Indonesia
c Ditanggung sendlri P2K3 Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja
KKS Kesepakatan Kelja Sersama Apindo Asoslasl Perusahaan Indonesia
PK Petjanjlan Kerja
PP Peraturan Perusahaan

12. Rencana Pekerja vanq Dibutuhkan Dalam 12 Bulan vanq Akan Datanq

a. Jumlah = .... .... . ..... Orang L . .................. P: . ......... ....... Orang

b. Rincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 Bulan yang Akan Datang

Pendidikan Hubungan Kerja

Nama WNI WNA PEN CA
Kode *)
Jabatan SD SMTP SMTA 03 s .Jumlah
Tetap
Tidak
Tetap
Tidak
Tetap
Tidak

................ I I I
. Tetap Tetap Tetap

................ I I I
................ I I I
................ I 0
················ I I I I
 -4-

13. Pekerja 12 Bulan _re~akhir ll . . <3 ;J..

a. Jumlah Pekerja - Orang _ L _ . . . . . . . . . . W : Orang

Pendidikan HubunganKerja
WNI WNA PENCA
Nama Kode *)
Jabatan SD SMTP SMTA 03 s Jumlah Teta Tidak Teta Tidak Teta Tidak
p Tetap p Tetap p Tetap

I I I I
I I I I
I I 11
.
················ I I []
················ I I r1
14. a. Jumlah penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir ........... ll Orang
b. Jumlah pekerja yang berhenti selama 12 bulan terakhir ...................... Orang

15. Program Pelatihan

a. Program Pelatihan Bagi Pekerja D Ada D Tidak

b. Program Pemagangan D Ada D Tidak

c. Fasilitas Pelatihan D Ada D Tidak

d. Program Pengindonesian D Ada D Tidak

") Diisi oleh petuges

PENCA : Penyendang Cacat

16. Perencanaan Kebutuhan Latihan Bagi Pekerja (Dirinci menurut Kejuruan)

Kejuruan Kode *) Jumlah Peserta

Jumlah

engurus I Pemilik Perusahaan

1. *) a. Telah mendaftar di : Dinas Ketenagakerjaan dan Transmigrasi · d. Kewajiban mendaftar kembali

Provinsi Bens:ikulu
b. Nomor Pendaftaran l '; l? / ~ 3 94' o / o 1 / :i.o18 Tanggal CilI] Bulan [£[C] Tahun l.:t.lo I 1 I 9 I
c. Tanggal ~ Bulan @:ill Tahun I ;;q ol l 18 I

2.

Catatan:
1. Wama Putih untuk Pengusaha
2. Wama Merah untuk PemantauanDepnakerPusat
3. Wama Kuninguntuk Depnakerstempat