FORMULIR TEK-1: DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN TEKNIS

Formulir Uraian Ada/Tidak Ada

TEK-1 Daftar Kelengkapan Dokumen Teknis {diisi}

TEK-2 Surat Penawaran {diisi}

TEK-3-1 Jadwal Pelaksanaan Penugasan {diisi}

TEK-3-2 Distribusi Penugasan Personel {diisi}

TEK-4.1 Komposisi Tim (Daftar Personil) {diisi}

TEK-4.2 Jadwal Penugasan Tenaga Ahli {diisi}

TEK-5 Riwayat Hidup Tenaga Ahli {diisi}

ADM-1 Pernyataan Kesediaan Tenaga Ahli {diisi}

ADM-2 Formulir Due-Dilligence {diisi}

ADM-3 Pernyataan Bebas Benturan Kepentingan {diisi}

ADM-4 Pakta Integritas {diisi}

ADM-5 Perjanjian Kemitraan KSO (apabila {agar diisi}

diperlukan)
FORMULIR TEK-2: SURAT PENAWARAN
[masukkan tanggal]

Kepada Yth
Panitia Pengadaan
PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero)
Gedung Sahid sudirman Centre, 48th fl
Jl. Jendral Sudirman No. 86, Jakarta 10220

Perihal : Penyampaian Proposal Penawaran

Dengan Hormat,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, sesuai dengan Dokumen Pengadaan nomor:
S-032/SMI/DOK/DUP/0424 tanggal 18 Maret 2024, menawarkan jasa konsultan untuk pekerjaan
Jasa Layanan Konsultan Pendamping Untuk Melakukan Monitoring dan Evaluasi atas
Pelaksanaan Penyaluran Pinjaman Daerah PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero) Kepada
Pemerintah Daerah dalam Rangka Program Pemulihan Ekonomi Nasional Untuk Wilayah
Sulawesi (Paket PEN12) berdasarkan Dokumen Penawaran kami nomor: ___________ tanggal:
_______________ (“Dokumen Penawaran”). Dokumen Penawaran terdiri atas: (1) Proposal Teknis;
dan (2) Proposal Keuangan dengan Masa berlaku Dokumen Penawaran adalah 90 (Sembilan
Puluh) hari terhitung sejak batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.

Kami dengan ini menyatakan bahwa semua informasi dan pernyataan yang dibuat dalam
Dokumen Penawaran adalah benar dan menerima bahwa setiap tafsir yang terkandung di
dalamnya dapat menyebabkan kami diskualifikasi.

Jika negosiasi tersebut diselenggarakan selama masa berlaku Dokumen Penawaran, kami
berusaha untuk bernegosiasi atas dasar staf yang diusulkan. Dokumen Penawaran bersifat
mengikat dan tunduk berdasarkan hasil perubahan yang dihasilkan dari negosiasi kontrak. Kami
memahami PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero) tidak terikat untuk menerima Dokumen
Penawaran yang kami sampaikan.

Hormat kami,

Tanda Tangan Wakil Sah1) :

Nama dan Jabatan :

Badan Usaha / Konsorsium 2)
:
Keterangan:
1)
Harus dilampirkan surat kuasa, apabila dikuasakan.
2)
Coret/hapus yang tidak perlu.
 FORMULIR TEK-3-1: JADWAL PELAKSANAAN PENUGASAN1)

Jadwal Pelaksanaan Penugasan Untuk Sub-Paket Gowa (PEN12-A) (Terapkan hal

yang serupa untuk Sub-Paket PEN12-B, Takalar}

No Aktivitas Pada Setiap Minggu Ke-1 Minggu Ke-2

Keluaran2) TOTAL
1 2 3 4 1 2 3 4 ….. n

{misal, Hasil #1: Laporan

K-1
Pendahuluan}

1) pengumpulan data

2) penyusunan laporan

3) laporan awal proyek

4) komentar yang
dimasukkan

5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6) dst

{Hasil #2: Laporan Draft

K-2
Akhir}

dst

Keterangan:
1)
Jangka waktu pelaksanaan aktivitas harus dicantumkan dalam bentuk diagram batang.
Masukkan legenda, jika diperlukan, sebagai pedoman bagi Panitia Pengadaan untuk
membaca diagram tersebut.
2)
Buatlah daftar hasil dengan rincian berdasarkan aktivitas yang diperlukan untuk
menghasilkan hasil tersebut dan tolok ukur lain seperti persetujuan dari Perseroan (jika
diperlukan).
FORMULIR TEK-3-2: DISTRIBUSI PENUGASAN PERSONEL

Tenaga Ahli Ditugaskan pada Jumlah Orang-

Sub-Paket Bulan
TA1 - Ketua Tim
{nama personel, agar konsisten {isi dengan nomor {agar konsisten
dengan Formulir TEK-5.1, TEK-5.2 Sub-Paket, sesuai dengan Formulir
dan TEK-6} penjelasan butir 1 TEK-5.1 dan TEK 5.2}
pada Bab II. Instruksi
Kepada Peserta}
…..
dst…
TA2 - Cost Estimator
{nama personel, agar konsisten {isi dengan nomor {agar konsisten
dengan Formulir TEK-5.1, TEK-5.2 Sub-Paket, sesuai dengan Formulir
dan TEK-6} penjelasan butir 1 TEK-5.1 dan TEK 5.2}
pada Bab II. Instruksi
Kepada Peserta}
dst…

TA3 - Ahli Sosial Ekonomi

{nama personel, agar konsisten {isi dengan nomor {agar konsisten
dengan Formulir TEK-5.1, TEK-5.2 Sub-Paket, sesuai dengan Formulir
dan TEK-6} penjelasan butir 1 TEK-5.1 dan TEK 5.2}
pada Bab II. Instruksi
Kepada Peserta}
dst…
FORMULIR TEK-4.1: KOMPOSISI TIM (DAFTAR PERSONIL)

Daftar Personil Untuk Sub-Paket Gowa (PEN12-A) (Terapkan hal yang serupa untuk
Sub-Paket PEN12-B Takalar}

A. Tenaga Ahli

No. Data Uraian

1. Nama Personil :
Perusahaan : {isi dengan nama perusahaan/organisasi
yang mempekerjakan saat ini}
Tenaga Ahli Lokal/Asing :
Lingkup Keahlian :
Posisi Diusulkan : {isi sesuai dengan posisi yang dibutuhkan
sesuai Tabel 3 pada Bab IV. Kerangka
Acuan Kerja
Uraian Pekerjaan : {jelaskan apa peran dan tanggung jawab
ybs dalam pekerjaan ini}
Jumlah Orang-Bulan : {agar konsisten/sesuai dengan Lampiran F.
Formulir TEK-5.2]
2. Nama Personil :
Perusahaan :
Tenaga Ahli Lokal/Asing :
Lingkup Keahlian :
Posisi Diusulkan :
Uraian Pekerjaan :
Jumlah Orang-Bulan :
…
..
dst

A. Tenaga Pendukung

No. Data Uraian

1. Nama Personil :
Perusahaan :
Tenaga Ahli Lokal/Asing :
Lingkup Keahlian :
Posisi Diusulkan :
Uraian Pekerjaan :
No. Data Uraian
Jumlah Orang-Bulan :
FORMULIR TEK-4.2 JADWAL PENUGASAN TENAGA AHLI

Jadwal Penugasan Personil Untuk Sub-Paket Gowa (PEN12-A) (Terapkan hal yang
serupa untuk Sub-Paket PEN12-B Takalar}

Masukan Personel2) Total Waktu-

Nama Posisi 1)
Masukan (Orang- Total
No Personel Bulan)
Minggu Ke-1 Minggu
Ke-2
1 2 3 4 1 2 3 4 .. n Kantor Lapangan
Ketua Kantor
1.
Tim Lapangan
Cost Kantor
2. Estimato Lapangan
r
... Kantor
3.
Lapangan
dst Kantor
…
Lapangan
Total

Keterangan:
1)
Isi dengan posisi tenaga ahli sesuai Formulir TEK-5.1 serta Tabel 3 pada Bab IV. Kerangka
Acuan Kerja.
2)
Agar disajikan dalam bentuk diagram balok
FORMULIR TEK-5. RIWAYAT HIDUP TENAGA AHLI

Daftar Riwayat Hidup Personel Untuk Sub-Paket Gowa (PEN12-A) (Terapkan hal
yang serupa untuk Sub-Paket PEN12-B, Takalar}

Daftar Riwayat Hidup

(Dilampirkan dengan Dokumen Pendukung)

No Data Uraian
1. Nama Personel : {isi dengan nama lengkap}
Posisi : {Isi dengan posisi tenaga ahli sesuai Formulir TEK-4.1
dan TEK-4.2}
Perusahaan : {isi dengan nama perusahaan/organisasi yang
mempekerjakan saat ini}
Tempat/Tanggal Lahir : {cukup jelas}
Informasi Kontak : {isi dengan nomor kontak aktif dan surel}
Pendidikan : {Isi dengan nama institusi, tempat dan tahun tamat
belajar}

Masa Kerja Profesional : {Cukup jelas}

(Jumlah Tahun)
Pendidikan Non-Formal : {Isi jika pernah memiliki training atau short course
yang pernah diikuti berkaitan dengan profesi,
sertakan dengan informasi periode (bulan-tahun)
training atau short course tersebut dilaksanakan}

Penguasaan Bahasa : {isi dengan tingkat Keterampilan Bahasa, baik bahasa

Indonesia, bahasa Inggris, atau bahasa asing lainnya
—jika ada}

Keanggotaan di Lembaga : {Isi jika memiliki keanggotaan aktif di Lembaga

Profesional dan Publikasi Profesional serta publikasi atau artikel ilmiah yang
pernah diterbitkan}

Sertifikasi Keahlian : {isi dengan informasi sertifikasi keahlian profesional

yang masih berlaku. Sertakan dengan nomor
sertifikat, lembaga/institusi penerbit}

5 (Lima) Pengalaman Kerja Yang Relevan dengan Kriteria Kebutuhan2)

1. Proyek : {isi dengan nama lengkap Proyek}

a. Lokasi Proyek : {cukup jelas}

8
b.Perusahaan : {Isi dengan nama Perusahaan/Organisasi yang
mempekerjakan}

{isi juga dengan rekomendasi: Nama, Telepon . . . . . . .

. . /e-mail . . . . . .}

c. Status Kepegawaian : {cukup jelas}

pada Perusahaan
d.Pengguna Jasa : {Isi dengan nama Perusahaan/Institusi yang menjadi
klien}

e. Waktu Pelaksanaan : {Isi dengan waktu pelaksanaan dalam format: bulan-

tahun s/d bulan-tahun}

f. Posisi/Jabatan : {Isi dengan posisi/jabatan ybs dalam Proyek

g.Uraian Tugas : {Deskripsikan melalui pendekatan STAR (Situation,

Task, Action, dan Result).

Situation : {Jelaskan situasi yang

dihadapi dan kebutuhan apa
yang diharapkan untuk
dipenuhi oleh klien atau
Proyek}

Task : {Jelaskan apa tanggung jawab

yang melekat pada Tenaga
ahli selama periode kegiatan
proyek termasuk posisi atau
jabatan yang diemban}

Action : {Jelaskan tantangan atau

risiko yang dihadapi selama
proyek pengalaman serta aksi
dan strategi apa saja yang
telah dilakukan dalam upaya
untuk menanggulangi
tantangan atau
menyelesaikan masalah yang
dihadapi (problem solving).
Dapat berupa analisa/jenis
kajian yang dilakukan,
pengelolaan sumber daya
maupun stakeholders, dan
 lain-lain yang dianggap
relevan}

Result : {Jelaskan secara naratif output

atau hasil keluaran apa yang
dihasilkan. Tenaga Ahli juga
dapet menuliskan
achievement yang pernah
diraih selama penugasan
(apabila ada) dan informasi-
lain lain relevan yang
dianggap dapat
memperkuat/memperkaya
informasi terkait pengalaman
ybs}

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau
sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau
dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

____________,_____20__

Tandatangan Tenaga Ahli : [ttd]

Tenaga Ahli : [isi nama jelas tenaga ahli]

Mengetahui,
Tandatanganan Wakil Resmi : [ttd]
Konsultan

Wakil Resmi Konsultan : {Isi dengan orang yang sama dengan yang}
menandatangani Proposal)
Jabatan : {cukup jelas}
Keterangan:
1)
Sertakan dengan dokumen yang menjadi pendukung seperti ijazah, surat referensi
pengalaman, dan Sertifikasi Keahlian atau Kompetensi (apabila dipersyaratkan). Peserta
agar memastikan bahwa seluruh dokumen yang disertakan dapat terbaca dengan baik
dan jelas.

2)
Untuk tiap-tiap Tenaga Ahli, sertakan maksimum 5 (Lima) Pengalaman Proyek yang
menurut Peserta paling relevan.

Jika Peserta menyampaikan lebih dari yang ditentukan, maka penilaian hanya dilakukan
terhadap maksimum 5 (Lima) Pengalaman Proyek pertama atau dengan kata lain jika TA
tersebut mencantumkan lebih dari 5 Pengalaman Proyek, maka Pengalaman Proyek ke-
6, 7…dst akan diabaikan.

FORMULIR ADM-1. PERNYATAAN KESEDIAAN TENAGA AHLI

 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

{Diterapkan pada seluruh Personil yang diusulkan}

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : __________________________________________

Alamat : __________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan Jasa
Layanan Konsultan Pendamping Untuk Melakukan Monitoring dan Evaluasi atas
Pelaksanaan Penyaluran Pinjaman Daerah PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero)
Kepada Pemerintah Daerah dalam Rangka Program Pemulihan Ekonomi Nasional Untuk
Wilayah Sulawesi (Paket PEN12) sesuai Dokumen Pengadaan nomor:
032/SMI/DOK/DUP/0324 tertanggal 18 Maret 2024 untuk {isi dengan nama
Perusahaan}, sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari _________ s/d __________
dengan posisi sebagai tenaga ahli _________________.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

____________,_____20__

Tandatangan Tenaga Ahli : [ttd]

Tenaga Ahli : [isi nama jelas tenaga ahli]

Mengetahui,
Tandatanganan Wakil Resmi : [ttd]
Konsultan

Wakil Resmi Konsultan : {Isi dengan orang yang sama dengan yang}
menandatangani Proposal)

Jabatan : {cukup jelas}

 FORMULIR ADM-2. FORMULIR DUE DILLEGENCE

Perusahaan : __________________________________ (“Penyedia Jasa”)

Alamat : __________________________________

Jenis/BIdang Usaha : __________________________________

Ada
No. Kriteria Keterangan
Ya Tidak
1. Apakah Penyedia Jasa memiliki legalitas izin usaha *Isikan nomor
yang relevan dan masih valid?* dokumen dan masa
berlakunya
2. Apakah Penyedia Jasa memiliki kualifikasi,
pengalaman dan sumber daya yang relevan dengan
bidang usaha?
3. Apakah Penyedia Jasa merupakan Badan Usaha Milik
Negara/Daerah?
4. Apakah Badan Usaha merupakan Badan Usaha Asing?
5. Apakah Penyedia Jasa dalam organisasi/asosiasi
sesuai bidang usaha?
6. Apakah Penyedia Jasa telah menyelesaikan kewajiban
perpajakan terakhir (dibuktikan dengan laporan SPT
Tahunan)?
7. Apakah Penyedia Jasa telah memiliki Laporan
Keuangan yang telah diaudit oleh Kantor Akuntan
Publik independen?
8. Apakah Penyedia Jasa pernah memiliki riwayat
menjadi Daftar Hitam di perusahaan atau instituti
lain?
Jika iya, mohon dijelaskan secara singkat sebab-
akibatnya
9. Apakah Penyedia Jasa memiliki reputasi penyuapan,
penipuan, ketidakjujuran atau perbuatan buruk
serupa, atau pernah diinvestigasi, dituduh, dikenakan
sangsi, atau dicekal karena penyuapan atau
perbuatan kriminal serupa.
10. Apakah pemilik/pengurus Perusahaan punya reputasi
melakukan penyuapan, penipuan, ketidakjujuran atau
perbuatan buruk serupa.
11. Apakah pemilik/pengurus perusahaan
(BOC/BOD/Penanggungjawab) Memiliki hubungan
langsung atau tidak langsung dengan pelanggan PT
SMI atau klien atau ke pejabat publik relevan, yang
dapat menjurus pada penyuapan (hal ini termasuk
 Ada
No. Kriteria Keterangan
Ya Tidak
orang yang bukan pejabat publik tetapi langsung
atau tidak langsung dekat dengan pejabat publik,
atau calon pejabat publik dan lain-lain);
12. Pernah diinvestigasi, dituduh, dikenakan sanksi, atau
dicekal karena penyuapan atau perbuatan kriminal
serupa;
13. Apakah calon mitra penyedia telah menerapkan/
tersertifikasi ISO 9001- Manajemen Mutu atau lainnya
14. Apakah Penyedia Jasa saat ini memiliki kebijakan dan
program internal yang berlaku untuk memastikan
pelaksanaan usaha yang etis dan bebas dari
penyuapan dan korupsi, termasuk kode etik,
pedoman perilaku, penerapan atas peraturan
mengenai anti suap dan anti korupsi atau kebijakan
mengenai kepatuhan lainnya
*Jika tidak, mohon jelaskan tindakan yang akan
dilakukan untuk memastikan tidak ada
penyimpangan etis sesuai kode etik yang berlaku*
15. Apakah Penyedia Jasa memiliki media pelaporan
pengaduan masyarakat atau karyawan?

Jakarta, tanggal, bulan, tahun

Yang membuat Pernyataan,

PT : ________________

[ttd & materai]

Nama : ________________
Jabatan : ________________
FORMULIR ADM-3. PERNYATAAN BEBAS BENTURAN KEPENTINGAN

PERNYATAAN BEBAS BENTURAN KEPENTINGAN

PT ______ (selanjutnya disebut sebagai “Penyedia Jasa”, suatu perseroan terbatas yang didirikan
berdasarkan hukum negara Republik Indonesia, berkedudukan di Jakarta dan beralamat di ______,
dengan anggaran dasar sebagaimana dimuat di dalam ______ [akta nomor/Tambahan Berita
Negara nomor ____Tahun__________], dalam hal ini diwakili oleh ______, selaku ______, dari dan oleh
karenanya sah dan berwenang bertindak untuk dan atas nama serta mewakili PT ______ (untuk
selanjutnya disebut “Penyedia Jasa”).

Penyedia Jasa telah menyatakan bersedia untuk mengikuti kegiatan Seleksi Jasa Layanan
Konsultan Pendamping Untuk Melakukan Monitoring dan Evaluasi atas Pelaksanaan Penyaluran
Pinjaman Daerah PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero) (“Perseroan”) Kepada Pemerintah
Daerah dalam Rangka Program Pemulihan Ekonomi Nasional Untuk Wilayah Sulawesi (PEN12).

Sehubungan dengan hal tersebut, terkait bebas benturan kepentingan (conflict of interest)
berdasarkan Dokumen Pengadaan nomor: S-932/SMI/DOK/DUP/0324 tanggal 18 Maret 2024
pada Tabel 8. Rincian Daftar Kegiatan Sub-Paket Bab IV Kerangka Acuan Kerja, dengan ini
Penyedia Jasa menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Penyedia Jasa, perwakilan maupun Sumber Daya Manusia (SDM) Penyedia Jasa tidak
memiliki benturan kepentingan dalam bentuk sebagaimana dimaksud di bawah ini:
(i) hubungan kepentingan ekonomi secara langsung, hubungan asosiasi atau hubungan
lainnya (termasuk hubungan keluarga) berkaitan dengan lingkup penugasan yang
ditetapkan oleh Perseroan;
(ii) hubungan kepentingan ekonomi tidak langsung yang bersifat material berkaitan dengan
pelaksanaan tugas tersebut.
2. Penyedia Jasa maupun SDM Penyedia Jasa tidak terlibat dalam aktivitas yang berpotensi
atau secara langsung menimbulkan benturan kepentingan selama periode penugasannya;
3. Bahwa Penyedia Jasa dengan ini setuju bahwa apabila terjadi benturan kepentingan
sebagaimana dimaksud di atas, maka Perseroan berhak mengakhiri hubungan kerja atau
pengikatan pengadaan dan Penyedia Jasa bertanggungjawab sepenuhnya atas akibat hukum
yang terjadi dan membebaskan Perseroan dari setiap tuntutan maupun gugatan serta
memberikan ganti rugi apabila akibat dari benturan kepentingan tersebut merugikan
Perseroan maupun pihak lainnya.

Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di Jakarta pada hari ____ tanggal ____ 2023
oleh wakil yang sah dari Penyedia Jasa.
PT : ________________

[ttd & e-materai Rp10.000]

Nama : ________________
Jabatan : ________________
FORMULIR ADM-4. PAKTA INTEGRITAS

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : _____________________ [nama wakil sah badan usaha]

No. Kartu Tanda Penduduk : _____________________
Jabatan : _____________________
Bertindak untuk dan atas : _____________________ [nama badan usaha]
nama

Bahwa dalam rangka keikutsertaannya partisipasi dalam kegiatan Jasa Layanan Konsultan
Pendamping Untuk Melakukan Monitoring dan Evaluasi atas Pelaksanaan Penyaluran Pinjaman
Daerah PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero) Kepada Pemerintah Daerah dalam Rangka
Program Pemulihan Ekonomi Nasional Untuk Wilayah Sulawesi (PEN12), dengan ini kami
menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Tidak menawarkan, menjanjikan, memberikan, menerima atau meminta keuntungan yang
tidak semestinya dari nilai apapun (berupa keuangan atau non keuangan), langsung atau
tidak langsung yang berkaitan dengan jabatannya dan berlawanan dengan
tugas/kewajibannya;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih transparan dan
professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara
optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan
dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini; dan
4. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
maka kami bersedia dikenakan, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan Pakta Integritas ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

Tempat, tanggal bulan tahun

_____________________ [nama badan usaha]

Materai Rp10.000

Nama
Jabatan
FORMULIR ADM-5. CONTOH SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN

Sehubungan dengan Seleksi Jasa Layanan Konsultan Pendamping Untuk Melakukan

Monitoring dan Evaluasi atas Pelaksanaan Penyaluran Pinjaman Daerah PT Sarana Multi
Infrastruktur (Persero) Kepada Pemerintah Daerah dalam Rangka Program Pemulihan Ekonomi
Nasional Untuk Wilayah Sulawesi (PEN12)., maka:

_______________________________________ [nama badan usaha 1],

_______________________________________ [nama badan usaha 2],
_______________________________________ [nama badan usaha 3],
_______________________________________ [dan seterusnya],
bermaksud untuk mengikuti pengadaan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam
bentuk kemitraan.

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa,

1. Secara bersama-sama:
a. Membentuk kemitraan dengan nama kemitraan adalah _______________________
b. Menunjuk _________________________ [nama badan usaha 1] sebagai perusahaan utama
(leading firm) untuk kemitraan dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama
kemitraan.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara
bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen
kontrak.

2. Keikutsertaan dan peran setiap badan usaha dalam kemitraan adalah:

Nama Badan Usaha Negara Asal Bidang Usaha Peran Badan Usaha

3. Masing-masing badan usaha anggota kemitraan, akan mengambil bagian sesuai peran
tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari kemitraan.
4. Pembagian peran dalam kemitraan ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran
maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari
Panitia Pengadaan dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggota
kemitraan.
5. Terlepas dari peran yang ditetapkan di atas, masing-masing anggota kemitraan akan
melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini,
 termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar
peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, teleks, dan lain-lain.
6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan diberikan kepada
_________________________________ [nama wakil badan usaha yang diberi kuasa] dalam
kedudukannya sebagai pemimpin/direktur utama perusahaan ___________________[nama
badan usaha 1] berdasarkan persetujuan tertulis dari ___________________[nama badan usaha
2], ___________________ [nama badan usaha 3] ___________________[dan seterusnya] sehubungan
dengan substansi dan semua ketentuan dalam semua dokumen yang akan di tandatangani.
7. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani.
8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila pengadaan tidak
dimenangkan oleh perusahaan kemitraan.
9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (___________________) yang masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan membubuhkan tanda tangan di

___________________ pada hari ______________ tanggal ______________ bulan ______________ , tahun
______________.

Badan Usaha 1 Badan Usaha 2 Badan Usaha 3

(______________) (______________) (______________)

Dan seterusnya

(______________)
FORMULIR FIN-1: DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN KEUANGAN

Formulir Uraian Ada / Tidak

Ada
FIN-1 Daftar Kelengkapan Dokumen {diisi}
Keuangaan

FIN-2 Surat Penawaran Biaya {diisi}

FIN-3 Rekapitulasi Penawaran Biaya {diisi}

FIN-4 Rincian Biaya Langsung Personil {diisi}

(Remunerasi)

FIN-5 Rincian Biaya Langsung Non- {diisi}

Personil (Direct Reimbursable Cost)
FORMULIR FIN-2: SURAT PENAWARAN BIAYA
[masukkan tanggal]

Kepada Yth
Panitia Pengadaan
PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero)
Gedung Sahid sudirman Centre, 48th fl
Jl. Jendral Sudirman No. 86, Jakarta 10220

Perihal : Penyampaian Proposal Keuangan

Dengan Hormat,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, bermaksud untuk menyampaikan Proposal
Keuangan atas pekerjaan Jasa Konsultan Pendamping Untuk Melakukan Monitoring dan
Evaluasi atas Pelaksanaan Penyaluran Pinjaman Daerah PT Sarana Multi Infrastruktur
(Persero) Kepada Pemerintah Daerah dalam Rangka Program Pemulihan Ekonomi
Nasional Untuk Wilayah Sulawesi (PEN12) sesuai dengan Dokumen Pengadaan
nomor: S-032/SMI/DOK/DUP/0324 tanggal 18 Maret 2024 dan Proposal Teknis kami
nomor: _________ tanggal _______ .
Penawaran biaya kami adalah sejumlah Rp ________ [terbilang]. Jumlah ini sudah
termasuk dengan pajak-pajak.

Proposal Keuangan kami akan mengikat berdasarkan perubahan yang dihasilkan dari
klarifikasi & negosiasi kontrak, sampai dengan berakhirnya masa berlaku proposal.

Kami memahami Panitia Pengadaan tidak terikat untuk menerima Proposal yang
diterima.

Hormat kami,

Tanda Tangan Wakil Sah1) :

Nama dan Jabatan :

2)
Badan Usaha / Konsorsium :
Keterangan:
1)
Harus dilampirkan surat kuasa, apabila dikuasakan.
2)
Coret/hapus yang tidak perlu.
FORMULIR FIN-3: REKAPITULASI PENAWARAN BIAYA

REKAPITULASI PENAWARAN BIAYA

No Sub-Paket Harga (Rp)

1. PEN12-A: Gowa
Biaya Langsung Personil : Rp…
Biaya Langsung Non-Personil : Rp…
Sub-Total (A) : Rp…
2. PEN12-B: Takalar
Biaya Langsung Personil : Rp…
Biaya Langsung Non-Personil : Rp…
Sub-Total (B) : Rp…
Jumlah : Rp…
(C) = (A) + (B)
Pajak (D) : Rp…
Total (E) = (C) + (D) Rp…(Nominal agar konsisten
dengan yang tercantum pada
form FIN-2}
Terbilang:
……………………………………………………..
FORMULIR FIN-4: RINCIAN BIAYA LANGSUNG PERSONIL (REMUNERASI)

Rincian Biaya Langsung Personil (Remunerasi) Untuk Sub-Paket Gowa

(PEN12-A) (Terapkan hal yang serupa untuk Sub-Paket PEN12-B Takalar}

Harga Satuan
1)
Orang Jumlah
Nama Personil Posisi Orang Bulan 2)
Bulan (Rp)
(Rp)

Rp… {Nominal
agar konsisten
Total Biaya
dengan yang
tercantum pada
form FIN-3}

Keterangan:
1)
Isi dengan posisi tenaga ahli sesuai Formulir TEK-5.1 serta Tabel 3 nomor 1 s/d 6 pada
Bab IV. Kerangka Acuan Kerja.
2)
Agar konsisten dengan informasi p ada Formulir TEK-5.2. Jadwal Penugasan Tenaga Ahli
FORMULIR FIN-5: RINCIAN BIAYA LANGSUNG NON-PERSONIL (DIRECT
REIMBURSEABLE COST)

Rincian Biaya Langsung Non-Personil (Direct Reimburseable Cost)1) Untuk

Sub-Paket Gowa (PEN12-A) (Terapkan hal yang serupa untuk Sub-Paket PEN12-B
Takalar}

{Rp Total Biaya agar konsisten dengan yang tercantum pada form FIN-3}

Keterangan:
1)
Biaya langsung non-personil adalah biaya yang benar-benar diperlukan dalam
menunjang pelaksanaan pekerjaan. Biaya keuntungan (profit) dan biaya umum
(overhead cost) tidak diperkenankan.
FORMAT PERMINTAAN PENJELASAN PENGADAAN

Form Permintaan Penjelasan: Seleksi Jasa Layanan Konsultan Pendamping Untuk Melakukan Monitoring dan Evaluasi atas Pelaksanaan Penyaluran Pinjaman Daerah
PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero) Kepada Pemerintah Daerah dalam Rangka Program Pemulihan Ekonomi Nasional untuk Wilayah Sulawesi (PEN12)

Konsultan : {agar diisi} Klien : PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero)

Tgl. Permintaan : {agar diisi}
Permintaan Ke : {agar diisi}
Tgl. Permintaan Sebelumnya : {agar diisi-jika ada}

A. Aspek Teknis

No Rujukan/Referensi Pada Isi Pada RfP/Dokumen Lain Pertanyaan Peserta Tanggapan Klien
RfP/Dokumen Lain
(1) (2) (3) (4)

B. Aspek Komersial/Pengadaan

No Rujukan/Referensi Pada Isi Pada RfP/Dokumen Lain Pertanyaan Peserta Tanggapan Klien
RfP/Dokumen Lain
(1) (2) (3) (4)