CONTOH PENGISIAN

FORM A
PENGUMPULAN DATA BEBAN KERJA
NAMA JABATAN
NAMA UNIT KERJA
UNIT ORGANISASI
SATUAN KERJA
N
O
1
1

: Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian

: Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
: Sekretariat
: Dinas Kebudayaan Pariwisata, Pemuda dan Olahraga

RINCIAN
TUGAS/KEGIATAN

SATUAN

JUMLAH NORM PERALATAN

VOLUME
A
KERJA
WAKT
U
4
5
6
1
540
ATK,

Komputer,
Laporan dari
staf

2
Menyusun rancangan
usulan kebutuhan,
penempatan,
pengangkatan,
pemindahan, dan
pemberhentian pegawai.
Menyelenggarakan
administrasi kepegawaian
pada dinas

3
Dokumen

Dokumen
administrasi
Kepegawaian

235

160

Memantau kebersihan
lingkungan kantor dan
petugas piket malam

Kegiatan
pemantauan

235

60

ATK,
Komputer

Dokumen

jadwal
kebersihan,
Handy Talkie

KET

7
Dilakukan setahun
sekali dan
membutuhkan waktu
3 hari
3hari x 180 menit
Dilakukan satu kali
sehari dan
membutuhkan waktu
160 menit
Dilakukan satu kali
sehari dan
membutuhkan waktu
60 menit

Ds
t.
Responden,
Hal. | 1

...........(Nama
Lengkap).................
NIP.
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
UNIT ORGANISASI
SATUAN KERJA

: Pemroses Administrasi Kepegawaian

: Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
: Sekretariat
: Dinas Kebudayaan Pariwisata, Pemuda dan Olahraga

N
O

RINCIAN
TUGAS/KEGIATAN

1
1

2
Melaksanakan administrasi
umum kepegawaian

Menyusun dan melaporkan

absensi Pegawai

Menyusun dan
mengusulkan diklat
berdasarkan jenjang
jabatan

SATUA
N
3
Dokume
n

Laporan
absensi
pegawa
i
Kegiata
n rapat

JUMLA
H
VOLUM
E
KERJA
4
1175

NORM
A
WAKT
U
5
10

12

600

12

600

PERALATAN

KET

6
Komputer,ATK,
Referensi

Komputer,ATK,
dokumen
absensi harian

7
Tugas ini menghasilkan 5
dokumen setiap harinya
dan membutuhkan waktu
10 menit untuk
menyelesaikan setiap
dokumennya
235 x 5 = 1175
Dilakukan 1 bulan sekali
dan membutuhkan waktu
2 hari
2hari x 300 menit
Dilakukan satu bulan satu
kali dan membutuhkan
waktu 3 hari
3 hari x 200 menit

Ds
t.
Hal. | 2

Responden,
...........(Nama
Lengkap).................

NIP.
PETUNJUK PENGISIAN FORM A:
1. Semua pemangku jabatan baik itu pejabat struktural, pejabat fungsional tertentu, pejabat fungsional
umum, dan pegawai honorer mengisi Form A.
2. Nama Jabatan diisi dengan nama jabatan dari masing-masing pegawai;
3. Unit Kerja diisi dengan nama unit eselon IV
4. Unit Organisasi diisi dengan nama unit eselon III
5. Satuan Kerja diisi dengan nama unit kerja eselon II
6. No diisi dengan angka untuk memberi nomor urut rincian tugas.
7. Rincian Tugas/Kegiatan diisi dengan tugas/kegiatan yang dikerjakan oleh pemegang jabatan sesuai
dengan kondisi sebenarnya.
8. Satuan diisi dengan produk atau output yang dihasilkan dari pekerjaan tersebut
9. Jumlah Volume Kerja diisi dengan angka jumlah produk atau output yang dilakukan untuk setiap
1 (satu) kegiatan dalam 1 (satu) tahun. Untuk mengisi kolom jumlah volume kerja, ada 2 (dua) hal
yang perlu dipertimbangkan yaitu:
a. Apabila tugas tersebut bersifat rutin, maka untuk membantu pengisiannya dapat dilakukan dengan
melihat tabel di bawah ini:
Sifat Waktu
Penyelesaian
Harian (H)

Volume Kerja
235 (untuk 5 hari
kerja)
287 (untuk 6 hari
Hal. | 3

Mingguan (M)
Bulanan (B)
Tri Wulan (TW)
Semesteran (S)
Tahunan (T)

kerja)
47
12
4
2
1

Contoh:
apabila pekerjaan tersebut dilakukan setiap hari dan menghasilkan output sebanyak 2 buah, maka
jumlah volume kerjanya adalah 235 x 2 = 470. Apabila pekerjaan tersebut dilakukan seminggu 3 kali,
maka jumlah volume kerjanya adalah 47 x 3 = 141, dan lain sebagainya.
b. Apabila tugas tersebut bersifat tidak rutin, maka untuk pengisiannya dapat dilakukan dengan
melihat arsip laporan kegiatan yang telah dilakukan. Misal dalam 1 tahun menghasilkan 7 dokumen,
maka untuk jumlah volume kerjanya diisi angka 7
10. Norma Waktu diisi dengan lamanya waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan
tersebut.
11. Peralatan
diisi dengan nama peralatan yang digunakan untuk memproses kegiatan yang
dilakukan.
12. Keterangan diisi dengan penjelasan untuk menerangkan hal-hal yang perlu dijelaskan pada kolom
2 (dua) sampai dengan kolom 6 (enam)

Hal. | 4

FORM B
INVENTARISASI JUMLAH PEMANGKU JABATAN
UNIT ORGANISASI
SATUAN KERJA
N
O
1

: Sekretariat
: Dinas Kebudayaan Pariwisata, Pemuda dan Olahraga

NAMA JABATAN
2

GOLONGAN
3

JUMLAH
4

KETERANGAN
5

Sekretaris

IV/b

Pejabat Struktural

Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian

III/d

Pejabat Struktural

Pemroses Administrasi Kepegawaian

III/a

Pejabat Fungsional Umum

Dst.
III/d

Pejabat Struktural

10

Kepala Sub Bagian Keuangan

Hal. | 5

11

Petugas Akuntansi

III/a

Pejabat Fungsional Umum

12

Dst.

III/a

Pejabat Fungsional Umum

18

III/d

Pejabat Struktural

19

Kepala Sub Bagian Program

Pemroses Administrasi Perencanaan dan
Pelaporan

III/a

Pejabat Fungsional Umum

20

Dst.
JUMLAH

30

Responden,
...........................
NIP.

PETUNJUK PENGISIAN FORM B:

1.
2.
3.
4.
5.

Form B dibuat hanya 1 (satu) buah untuk setiap unit kerja eselon III.
Unit Organisasi diisi dengan nama unit kerja eselon III atau eselon IV
Satuan Kerja diisi dengan nama unit kerja eselon II atau eselon III
No diisi dengan angka untuk memberi nomor urut atas uraian yang tercantum pada kolom 2
Nama Jabatan diisi dengan nama-nama jabatan baik jabatan struktural, fungsional tertentu,
fungsional umum, maupun untuk pegawai honorer yang ada di lingkungan unit organisasi tersebut.
6. Golongan diisi dengan golongan jabatan yang disebutkan dalam kolom 2 (dua)
7. Jumlah diisi dengan jumlah pemangku jabatan untuk setiap jabatan sesuai golongannya yang
disebutkan dalam kolom 2 (dua) dan 3 (tiga)
8. Keterangan diisi dengan penjelasan untuk menerangkan hal-hal yang perlu dijelaskan pada kolom 2
sampai dengan kolom 4
Hal. | 6

Hal. | 7