PERSI DALAM JKN:

KEMITRAAN YANG SETARA AND

PROFESIONAL
Tonang Dwi Ardyanto

PERSI

LIMAS JKN
PEMERINTAH
Kemkes
DPK/C
AB

Kemensos

Pemerintah/P
emda

TKMKB

HTA

Asosiasi
Faskes

Kemdagri

Organisasi
Profesi

BPJSK
Pemberi
Kerja

Institusi Dik
Nakes
Peserta

Faskes/Nakes

Industri
Kesehatan

(Tonang, 2014)

PERAN ASOSIASI
FASILITAS KESEHATAN

Tarif
Pengawasan*

HTA

Asosiasi
Faskes
Distribus
i peserta

Kredensialing
Sengketa

Asosiasi dalam Regulasi JKN:

HTA
Pasal 34:
Penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment) sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilakukan berdasarkan usulan dari asosiasi
fasilitas kesehatan, organisasi profesi
kesehatan, dan BPJS Kesehatan

Asosiasi dalam Regulasi JKN:

HTA
Pasal 32 Perpres 111/2013 jo 19/2016
(1) Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis
pakai untuk Peserta Jaminan Kesehatan pada Fasilitas
Kesehatan berpedoman pada daftar dan harga obat, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang ditetapkan
oleh Menteri.
(2) Sebelum ditetapkan oleh Menteri, daftar dan harga
obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disusun secara
transparan dan akuntabel oleh Komite Nasional.
(3) Komite Nasional sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
terdiri atas unsur Kementerian Kesehatan, Badan Pengawas
Obat dan Makanan, Badan Kependudukan dan Keluarga
Berencana Nasional, BPJS Kesehatan, asosiasi profesi,
perguruan tinggi, dan tenaga ahli.

Asosiasi dalam Regulasi JKN:

Kredensialing
Pasal 11 Permenkes 71/2013
(1) Fasilitas kesehatan dapat mengajukan
keberatan terhadap hasil kredensialing dan
rekredensialing yang dilaksanakan oleh BPJS
Kesehatan kepada dinas kesehatan
kabupaten/kota.
(2) Dalam menindaklanjuti keberatan yang
diajukan oleh Fasilitas Kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dapat membentuk
tim penyelesaian keberatan.
(3) Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
terdiri dari unsur dinas kesehatan dan asosiasi

Asosiasi dalam Regulasi JKN:

Kredensialing
Pasal 9 Permenkes 99/2015
(2a) Seleksi dan kredensialing sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) melibatkan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi
Fasilitas Kesehatan.
(2b) Dalam hal Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2a) tidak
terlibat dalam seleksi dan kredensialing, BPJS
Kesehatan dalam melakukan penetapan hasil
harus secara bersama dengan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Fasilitas
Kesehatan.

Asosiasi dalam Regulasi JKN:

Redistribusi Peserta
Pasal 29 Perpres 19/2016
(2a) Untuk kepentingan pemerataan, BPJS
Kesehatan dapat melakukan pemindahan Peserta
dari suatu Fasilitas Kesehatan tingkat pertama ke
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama lain yang
masih dalam wilayah yang sama.
(2b) Pemindahan Peserta sebagaimana dimaksud
pada ayat (2a) dilakukan dengan
mempertimbangkan rekomendasi dari dinas
kesehatan kabupaten/kota setelah berkoordinasi
dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan, dan
organisasi profesi.

Asosiasi dalam Regulasi JKN: Tarif

Pasal 24 UU SJSN 40/2004:
(1) Besarnya pembayaran kepada fasilitas kesehatan
untuk setiap wilayah ditetapkan berdasarkan kesepakatan
antara Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dan
asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah tersebut.
Penjelasan Pasal 11 huruf d UU BPJS 24/2011
Pemerintah menetapkan standar tarif setelah
mendapatkan masukan dari BPJS bersama dengan
asosiasi fasilitas kesehatan, baik tingkat nasional
maupun tingkat daerah.

Asosiasi dalam Regulasi JKN:

Tarif
Pasal 37 Perpres 12/2013
(1) pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan
ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS
Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas
Kesehatan di wilayah tersebut dengan
mengacu pada standar tarif yang ditetapkan
oleh Menteri.
(2) Dalam hal tidak ada kesepakatan atas
besaran pembayaran sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), Menteri memutuskan besaran
pembayaran atas program Jaminan Kesehatan
yang diberikan.
(3) Asosiasi Fasilitas Kesehatan

Asosiasi dalam Regulasi JKN:

Tarif
Pasal 32 Permenkes 71/2013
(2) Besaran pembayaran yang dilakukan BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditentukan
berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan
dengan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah
Fasilitas Kesehatan tersebut berada serta
mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh
Menteri.
(3) Asosiasi fasilitas kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) untuk Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama dan Fasilitas Kesehatan rujukan
tingkat lanjutan ditetapkan dengan Keputusan

Asosiasi dalam Regulasi JKN:

Tarif
Pasal 32 Permenkes 71/2013
(4) Kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan
asosiasi fasilitas kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) dilakukan antara BPJS
Kesehatan dengan perwakilan asosiasi
fasilitas kesehatan di setiap provinsi.
(5) Dalam hal besaran pembayaran sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) tidak disepakati oleh
asosiasi fasilitas kesehatan dan BPJS Kesehatan
maka besaran pembayaran atas program Jaminan
Kesehatan sesuai dengan tarif yang ditetapkan
oleh Menteri.

Asosiasi dalam Regulasi JKN:

Kompensasi
Pasal 30 Permenkes 71/2013
(1) Dalam hal di suatu daerah belum tersedia
Fasilitas Kesehatan yang memenuhi syarat guna
memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta,
BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi.
(2) Penentuan daerah belum tersedia Fasilitas
Kesehatan yang memenuhi syarat guna
memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta
ditetapkan oleh dinas kesehatan setempat atas
pertimbangan BPJS Kesehatan dan Asosiasi
Fasilitas Kesehatan.

Asosiasi Faskes? Kepemenkes

455/2013

Asosiasi Faskes? Kepemenkes

252/2016

Asosiasi Faskes? Kepemenkes

252/2016

Revisi Tarif?
Pasal 16I Perpres 111/2013
Besaran Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 16A, Pasal 16B, Pasal 16C,
Pasal 16F, Pasal 16G, dan Pasal 16H ditinjau
paling lama 2 (dua) tahun sekali yang ditetapkan
dengan Peraturan Presiden.

Revisi Tarif?
Pasal 39 Perpres 19/2016
(4) Besaran kapitasi dan non kapitasi serta
Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs) dan
non Indonesian Case Based Groups (non INACBGs) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2
(dua) tahun sekali oleh Menteri.
(5) Menteri dalam meninjau besaran kapitasi dan
non kapitasi serta Indonesian Case Based Groups
(INA-CBGs) dan non Indonesian Case Based
Groups (non INA-CBGs) sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) dilakukan dengan
memperhitungkan kecukupan iuran dan
kesinambungan program sampai dengan 2 (dua)
tahun ke depan yang dilakukan bersama

Revisi Tarif?

Revisi Tarif?
Nota Keuangan 16 Agustus 2016:

Revisi Tarif?

PROYEKSI DEFISIT DJS (dalam T):

2016 = 3,919 6,811
Talangan = 6,8
2017 = 4,246 8,314
Cadangan talangan = 3,6

Revisi Tarif?
Pilihan dalam menjaga likuiditas DJS?
PP 87/2013 jo PP 84/2015:
Penyesuian besaran iuran
Pemberian dana talangan
Penyesuaian manfaat

Asosiasi dalam Regulasi JKN:

Sengketa
Pasal 46 Perpres 12/2013
(1) Sengketa antara:

a. Peserta dengan Fasilitas Kesehatan;

b. Peserta dengan BPJS Kesehatan;
c. BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan; atau
d. BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas
Kesehatan;

diselesaikan dengan cara musyawarah oleh

para pihak yang bersengketa.
(1a) Penyelesaian sengketa secara
musyawarah sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) melibatkan Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, dan/atau Badan Pengawas

Laporan Keuangan BPJSK?

Tahun
an

Paling Lambat
30 Juni tahun
berikutnya
Kepada
Presiden
Tembusan;
Menkeu,
Menkes, OJK,
BPK, DJSN

UU 24/2011; PP 87/2013;
PP 84/2015

Bulanan

Paling Lambat
tanggal 15 bulan
berikutnya
Kepada Menkeu,
Menkes, OJK dan
DJSN

Sewaktuwaktu

Permintaan
Presiden
Paling lambat
dalam 15 hari

(Tonang, 2015)

Monev dalam JKN?

DJSN

OJK

JKN

sehat tidaknya
pengelolaan keuangan

Bappena
s

pengembangan program
Jaminan Kesehatan
Nasional dan kepesertaan
secara menyeluruh

Kemkes

penyelenggaraan
pelayanan jaminan
kesehatan

evaluasi status
kesehatan, kemiskinan,
pertumbuhan ekonomi,
social protection dan
fiskal

(Tonang, 2014)

Permenkes
27/2014

BISNIS PROSES VERIFIKASI

(EXISTING)
Verifikas
i

BPJS Centre

Rumah
Sakit berkas
Mengajukan

Verifikator
menerima
berkas klaim

klaim

Dispute

Melengkapi
berkas
Konfirmasi
negosiasi

Persetujuan FPK

SPNM
15
Hari

Kantor Cabang
Ka Unit MPKR,
Kepala Cabang, Ka
Unit Keuangan

Persetujuan
Klaim

Verifikasi

Umpan Balik
Cetak FPK

Pembayaran

Penatalaksanaan Klaim Dispute

Penyebab Dispute Klaim :
Perbedaan persepsi antara
Koder dan Verifikator
terhadap Kaidah Koding
Perbedaan persepsi terhadap
penagihan tingkat layanan
klaim (RJTL atau RITL)
Perbedaan persepsi terhadap
kelengkapan berkas klaim
untuk mendukung kaidah
koding

Proses Pengembalian Berkas

Klaim :
Tidak terdokumentasi
dengan baik (Tidak ada
Berita Acara)
Lama Waktu Pengembalian
Berkas Klaim tidak pasti

15 Hari Kerja

28

PERUBAHAN BISNIS PROSES

VERIFIKASI

RS
Mengajukan
Klaim

KANTOR CABANG
Diterima di
KC

Surat Tanggung
Jawab Mutlak

Berkas
Klaim Tidak
Lengkap
Kaidah
Koding
Tidak
Sesuai
Dikembalikan
Ke Rumah
SETELAH
Sakit untuk
VEDIKA
ditagihkan
bulan

Verifikasi
dengan
Aplikasi
Vedika

Pembayara
n

Umpan
Balik

15 Hari Kerja

Tujuan perubahan bisnis

proses verifikasi :
Percepatan Pembayaran
Klaim
Dokumentasi lengkap dan
jelas
Kewajiban dan tanggung
jawab masing-masing
pihak jelas
29
SLA verifikasi jelas

Sosialisasi Kemenkes Jogjakarta 12-13 Maret 2016

Asosiasi
Faskes?

RS

JKN
DPK /
TPK
Inter-profesi
Nakes

TKMKB
Org.
Profesi

Tim
Teknis

Komite
Medik

Tim KMKB
RS

SPI

RM, Koder,
Keuangan

BPJSK

Tim Pencegahan Kecurangan

BPJSK
DPM

Dinkes

Manajemen RS

(Tonang, 2016)

DO THE RIGHT THINGS

RIGHT
Profesional, Moral dan Maslahat