DATA KEADAAN MORBIDITAS RAWAT INAP SURVEILANS TERPADU RUMAH SAKIT FORMULIR RL2a1

BULAN : September (Hanya dikirimkan ke Dinkes Kab/Kota)

TAHUN : 2007
No. Kode RS : 6 3
666 0 1 0 1 3
NAMA RUMAH SAKIT : H.Boejasin
6
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT PASIEN KELUAR JUMLAH
(HIDUP & MATI) PASIEN JUMLAH
NO NO.DAFTAR GOLONGAN UMUR PASIEN
NO DTD GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT MENURUT SEKS KELUAR NO. URUT
URUT TERPERINCI KELUAR
MATI
0-<28 28 Hr- 01 - 04 05 - 14 15-24 25-44 45-64 65+ (13+14)
Lk Pr
HARI < 1 Th Th Th Th Th Th Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
01 001 A 00 Kolera 01
02 002 A 01 Demam tifoid dan paratifoid 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 02
03 003 A 03 Sigelosis 03
04 004.9 A 06.0-.3.5-.9 Amebiasis Lainnya 04

Diare & gastroenteritis oleh penyebab infeksi

05 005 A 09
tertentu (kolitis infeksi)
1 13 9 0 1 1 3 0 10 18 28 0 05

Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) tanpa biakan

06 007.0 A 15.0 06
kuman TB

07 007.1 A 15.1- A 16.2 Tuberkulosis paru lainnya 0 0 0 0 0 2 1 2 1 3 1 0 07

08 008.0, 1 A 17.0 - .9 Tuberkulosis susunan saraf pusat 08
09 008.4 A 19 Tuberkulosis milier 09
10 011 A 30 Lepra/Kusta 10
11 012 A 33 Tetanus neonatorum 11
12 013 A 34 - A 35 Tetanus Lainnya 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 2 0 12
13 014 A 36 Difteria 13
14 015 A 37 Pertusis/Batuk rejan 14
15 016 A 39 Infeksi Meningokok 15
16 019-022 A 50 - A54 Sifilis dan infeksi gonokok 16
17 057.0 A 66 Patek (Frambusia) 17
18 028 A 80 Poliomielitis akut 18
19 029 A 82 Penyakit anjing gila (Rabies) 19
20 032.1 A 91 Demam berdarah dengue (suspect) 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 20
No. Kode RS : 6 3 0 1 0 1 3
LANJUTAN RL2a1

PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT PASIEN KELUAR JUMLAH

(HIDUP & MATI) PASIEN JUMLAH
NO NO.DAFTAR GOLONGAN UMUR PASIEN
NO DTD GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT MENURUT SEKS KELUAR NO. URUT
URUT TERPERINCI KELUAR
0-<28 28 Hr- 1-4 5 - 14 15-24 25-44 45-64 65+ (13+14) MATI
Lk Pr
HARI < 1 Th Th Th Th Th Th Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
21 035 B 05 Campak 21
22 037-038.9 B 15 - B 19 Hepatitis virus lainnya 0 0 0 0 0 3 2 1 4 2 6 1 22
23 043 B 50 - B 54 Malaria 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 23
24 051 B 74 Filariasis 24
25 165.9 J 03 Tonsilitis akut 25
26 166 J 04 Laringitis dan trakeitis akut 26
J 00 - J 01,
27 167 Infeksi saluran napas bagian atas akut lainnya 27
J 05 - J 06
28 169 J 12 - J 18 Pneumonia 0 1 1 0 1 0 1 0 4 0 4 0 28
29 170 J 20 - J 21 Bronkitis akut dan bronkiolitis akut 0 1 6 0 0 0 0 0 3 4 7 0 29

JUMLAH

Pelaihari , 7 Nopember 2007

Plt. Direktur Rumah Sakit : H.Boejasin

Tanda Tangan :

Nama Terang : dr.H.Taufiqurrahman Hamdie, M.Kes

NIP. 140 366 138

 DATA KEADAAN MORBIDITAS RAWAT INAP SURVEILANS TERPADU RUMAH SAKIT FORM
BULAN : Maret (Hanya dikirimkan
TAHUN : 2011
No. Kode RS :
NAMA RUMAH SAKIT : H.Boejasin 666
NO
URUT PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT 6
PASIEN KELUAR
(HIDUP & MATI)
NO.DAFTAR MENURUT SEKS
NO DTD GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT
TERPERINCI
0-<28 28 Hr- 01 - 04 05 - 14 15-24 25-44 45-64 65+ Lk Pr
HARI < 1 Th Th Th Th Th Th Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
01 001 A 00 Kolera
02 002 A 01 Demam tifoid dan paratifoid 0 0 0 0 2 1 0 0 1 2
03 003 A 03 Sigelosis
04 004.9 A 06.0-.3.5-.9 Amebiasis Lainnya 0 0 1 0 0 1 1 1 3 1

Diare & gastroenteritis oleh penyebab infeksi

05 005 A 09
tertentu (kolitis infeksi)
0 6 12 4 1 1 2 0 16 9

Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) tanpa biakan

06 007.0 A 15.0
kuman TB

07 007.1 A 15.1- A 16.2 Tuberkulosis paru lainnya 0 0 0 0 3 0 3 6 7 5

08 008.0, 1 A 17.0 - .9 Tuberkulosis susunan saraf pusat
09 008.4 A 19 Tuberkulosis milier
10 011 A 30 Lepra/Kusta
11 012 A 33 Tetanus neonatorum
12 013 A 34 - A 35 Tetanus Lainnya
13 014 A 36 Difteria
14 015 A 37 Pertusis/Batuk rejan
15 016 A 39 Infeksi Meningokok
16 019-022 A 50 - A54 Sifilis dan infeksi gonokok
17 057.0 A 66 Patek (Frambusia)
18 028 A 80 Poliomielitis akut
19 029 A 82 Penyakit anjing gila (Rabies)
 20 032.1 A 91 Demam berdarah dengue (suspect )

No. Kode RS : 6 3 0 1 0 1 3
LANJUTAN RL2a1
NO
URUT PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT
PASIEN KELUAR
(HIDUP & MATI)
NO.DAFTAR MENURUT SEKS
NO DTD GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT
TERPERINCI
0-<28 28 Hr- 1-4 5 - 14 15-24 25-44 45-64 65+ Lk Pr
HARI < 1 Th Th Th Th Th Th Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
21 035 B 05 Campak
22 037-038.9 B 15 - B 19 Hepatitis virus lainnya 0 0 0 0 0 3 3 0 5 1
23 043 B 50 - B 54 Malaria 0 0 0 0 2 9 3 0 12 2
24 051 B 74 Filariasis
25 165.9 J 03 Tonsilitis akut
26 166 J 04 Laringitis dan trakeitis akut
J 00 - J 01,
27 167 Infeksi saluran napas bagian atas akut lainnya 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0
J 05 - J 06
28 169 J 12 - J 18 Pneumonia 0 1 1 0 1 2 3 2 7 3
29 170 J 20 - J 21 Bronkitis akut dan bronkiolitis akut 0 5 2 0 0 0 2 0 6 3
JUMLAH

Pelaihari , 19 Mei 2011

Direktur Rumah Sakit : H.Boejasin

Tanda Tangan :

Nama Terang : dr.H.Hari Pratono

NIP. 19690210 20
ITAS RAWAT INAP SURVEILANS TERPADU RUMAH SAKIT FORMULIR RL2a1
BULAN : Maret (Hanya dikirimkan ke Dinkes Kab/Kota)
TAHUN : 2011
6 3 0 1 0 1 3
666

6
JUMLAH JUMLAH
PASIEN PASIEN NO.
KELUAR KELUAR URUT
MATI

15 16 17
01
3 0 02
03
4 0 04

25 0 05

06

12 4 07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
 20

JUMLAH
JUMLAH
PASIEN NO.
PASIEN
KELUAR URUT
KELUAR
MATI

15 16 17
21
6 2 22
14 1 23
24
25
26

1 0 27

10 1 28
9 0 29
0

Pelaihari , 19 Mei 2011

H.Boejasin

dr.H.Hari Pratono,M.Kes
NIP. 19690210 200212 1 006
 DATA KEADAAN MORBIDITAS RAWAT INAP SURVEILANS TERPADU RUMAH SAKIT FORMULIR RL2a1
BULAN : Nopember (Hanya dikirimkan ke Dinkes Kab/Kota)
TAHUN : 2007
No. Kode RS : 6 3 0 1 0 1 3
NAMA RUMAH SAKIT : H.Boejasin 666
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT 6
PASIEN KELUAR
NO.DAFTAR (HIDUP & MATI) JUMLAH
NO DTD JUMLAH
NO TERPERINCI MENURUT SEKS PASIEN NO.
GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT PASIEN
URUT KELUAR URUT
KELUAR
MATI
0-<28 28 Hr- 01 - 04 05 - 14 15-24 25-44 45-64 65+ Lk Pr
HARI < 1 Th Th Th Th Th Th Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
01 001 A 00 Kolera 01
02 002 A 01 Demam tifoid dan paratifoid 02
03 003 A 03 Sigelosis 03
04 004.9 A 06.0-.3.5-.9 Amebiasis Lainnya 0 0 0 0 1 1 0 0 0 2 2 0 04

Diare & gastroenteritis oleh penyebab infeksi

05 005 A 09
tertentu (kolitis infeksi)
1 18 25 3 1 2 1 0 34 17 51 0 05

Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) tanpa biakan

06 007.0 A 15.0 06
kuman TB

07 007.1 A 15.1- A 16.2 Tuberkulosis paru lainnya 0 1 0 0 1 0 2 0 1 3 4 0 07

08 008.0, 1 A 17.0 - .9 Tuberkulosis susunan saraf pusat 08
09 008.4 A 19 Tuberkulosis milier 09
10 011 A 30 Lepra/Kusta 10
11 012 A 33 Tetanus neonatorum 11
12 013 A 34 - A 35 Tetanus Lainnya 12
13 014 A 36 Difteria 13
14 015 A 37 Pertusis/Batuk rejan 14
15 016 A 39 Infeksi Meningokok 15
16 019-022 A 50 - A54 Sifilis dan infeksi gonokok 16
17 057.0 A 66 Patek (Frambusia) 17
18 028 A 80 Poliomielitis akut 18
19 029 A 82 Penyakit anjing gila (Rabies) 19
20 032.1 A 91 Demam berdarah dengue (suspect) 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 20
No. Kode RS : 6 3 0 1 0 1 3
LANJUTAN RL2a1
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT
PASIEN KELUAR
NO.DAFTAR (HIDUP & MATI) JUMLAH
NO DTD JUMLAH
NO TERPERINCI MENURUT SEKS PASIEN NO.
GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT PASIEN
URUT KELUAR URUT
KELUAR
0-<28 28 Hr- 1-4 5 - 14 15-24 25-44 45-64 65+ Lk Pr MATI
HARI < 1 Th Th Th Th Th Th Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
21 035 B 05 Campak
22 037-038.9 B 15 - B 19 Hepatitis virus lainnya 0 0 1 0 1 2 2 0 4 2 6 0 22
23 043 B 50 - B 54 Malaria 0 0 0 0 0 4 0 0 4 0 4 0 23
24 051 B 74 Filariasis 24
25 165.9 J 03 Tonsilitis akut 25
26 166 J 04 Laringitis dan trakeitis akut 26
J 00 - J 01,
27 167 Infeksi saluran napas bagian atas akut lainnya 0 0 0 2 4 0 0 0 2 4 6 0 27
J 05 - J 06
28 169 J 12 - J 18 Pneumonia 1 0 1 1 2 1 1 0 4 3 7 3 28
29 170 J 20 - J 21 Bronkitis akut dan bronkiolitis akut 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 29

JUMLAH 2 19 29 6 10 10 6 0 50 32 82 3 164

Pelaihari , 30 Januari 2008

Plt. Direktur Rumah Sakit : H.Boejasin

Tanda Tangan :

Nama Terang : dr.H.Taufiqurrahman Hamdie, M.Kes

NIP. 140 366 138