RSUD

BANJARBARU
Jl. Palang Merah
No.2 Banjarbaru
SOP
PELAPORAN
INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN
1.
TIAN

2.

3.

No. Dok :
A01.07.01
Tanggal Terbit :
01 Mei 2008
Tanggal Revisi :

No. Rev :

Hal :
1/4

Disahkan Oleh:
Plt. Direktur RSUD Banjarbaru
Drg. Agus Widjaja, MHA
NIP. 140 207 216

PENGER Bebas, bagi pasien, dari harm/cedera (penyakit, cedera

fisik, psikologis, sosial, penderitaan, cacat, kematian,

dll) yang tidak seharusnya terjadi atau cedera yang
potensial, terkait dengan pelayanan kesehatan.
TUJUAN

Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan

insiden keselamatan pasien dirumah sakit.

KEBIJAK

3.1 Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
3.2 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 434/Menkes/SK/X/1983 tentang Kode Etik
Kedokteran;
3.3 SK PB IDI Nomor 221/PB/A.4/04/2002 tentang
Penerapan Kode Etik Kedokteran;
3.4 Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Depkes-PERSI-KARS) Tahun 2006;
3.5 Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(Patient
Safety
Incident
Report),
Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tahun 2007
3.6 Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit di
RSUD Banjarbaru, TKPRS-RSUD Banjarbaru Tahun
2008

AN

4.

TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

( TKPRS )

PROSE
DUR KERJA

4.1 Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di rumah sakit,

wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk
mengurangi dampak/ akibat yang tidak diharapkan;
4.2 Segera buat laporan insidennya dengan mengisi
formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/ shift
kepada atasan langsung atau Ketua Tim KPRS,paling
lambat 2x24 jam, jangan menunda laporan;
4.3 Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan
kepada Ketua Tim KPRS;
4.4 Ketua Tim akan lamgsung memeriksa laporan dan
melakukan grading risiko terhadap insiden yang
dilaporkan;

4.5 Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan

analisis yang akan dilakukan oleh Ketua SMF, yaitu :

RSUD
BANJARBARU
Jl. Palang Merah
No.2 Banjarbaru
SOP
PELAPORAN
INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN

TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

( TKPRS )
No. Dok :
A01.07.01
Tanggal Terbit :
01 Mei 2008
Tanggal Revisi :

No. Rev :

Hal :
2/4

Disahkan Oleh:
Plt. Direktur RSUD Banjarbaru
Drg. Agus Widjaja, MHA
NIP. 140 207 216

4.6 Setelah investigasi sederhana, laporan investigasi dan

laporan insiden dilaporkan ke Ketua Tim KPRS;
4.7 Tim KPRS akan menganalisis kembali hasil investigasi
dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu
dilakukan
investigasi
lanjutan
(RCA)
dengan
melakukan Re-grading;
4.8 Untuk grade kuning / merah, Tim KPRS akan
melakukan analisis akar masalah/ Root Cause Analysis
(RCA);
4.9 Setelah melakukan RCA, Tim KPRS akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
pembelajaran berupa : Petunjuk/ Safety Alert
untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali;
4.10 Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada Direktur;
4.11 Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran:
diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait;
4.12 Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di
satuan kerjanya masing-masing;
4.13 Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KPRS di
RS.
4.14 Setelah investigasi sederhana, laporan investigasi dan
laporan insiden dilaporkan ke Ketua Tim KPRS;
4.15 Tim KPRS akan menganalisis kembali hasil investigasi
dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu
dilakukan
investigasi
lanjutan
(RCA)
dengan
melakukan Re-grading;
4.16 Untuk grade kuning / merah, Tim KPRS akan
melakukan analisis akar masalah/ Root Cause Analysis
(RCA);
4.17 Setelah melakukan RCA, Tim KPRS akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
pembelajaran berupa : Petunjuk/ Safety Alert
untuk mencegah kejadian yang sama terulang

kembali;
4.18 Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada Direktur;
4.19 Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran:
diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait;
4.20 Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di
satuan kerjanya masing-masing;
4.21 Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KPRS di
RS.

TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

( TKPRS )

RSUD
BANJARBARU
Jl. Palang Merah
No.2 Banjarbaru
SOP
PELAPORAN
INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN
5.

UNIT
TERKAIT

No. Dok :

No. Rev :

A01.07.01
Tanggal Terbit :
01 Mei 2008
Tanggal Revisi :

5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7

Hal :
3/4

Disahkan Oleh:
Plt. Direktur RSUD Banjarbaru
Drg. Agus Widjaja, MHA
NIP. 140 207 216

Tim KPRS di RS
Ketua Komite Medik
Ketua Komite Keperawatan
Kepala Instalasi
Kepala Ruangan
Kepala SMF
Direktur

RSUD
BANJARBARU
Jl. Palang Merah
No.2 Banjarbaru
SOP
PELAPORAN
INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN
UNIT/
INST

TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

( TKPRS )
No. Dok :
A01.07.01
Tanggal Terbit :
01 Mei 2008
Tanggal Revisi :
Atasan
Langsung
Unit

No. Rev :

Hal :
4/4

Disahkan Oleh:
Plt. Direktur RSUD Banjarbaru
Drg. Agus Widjaja, MHA
KKP
Direksi
NIP. 140 207 216 PERSI

TIM
KP RS

ALUR PELAPORAN KTD/ KNC

Insiden
Insiden
(KTD/KN
C)(KTD/KN
C)

Laporan
Atasan
Atasan
Kejadian
Langsung
Langsung
(2x24
jam)

Tangani
Tangani
Segera
Segera

Grading
Grading

Investiga
Investiga
Biru
si
si /
Hijau
Sederha
Sederha
na
na
Rekomendas
Rekomendas
i
i

Feed
Feed
Back
Back
ke Unit
ke Unit

Merah/
Kuning

Laporan
Laporan
Kejadian
Kejadian
Hasil
Hasil
Investigasi
Investigasi
Analisa/
Analisa/
regrading
regrading

Pembelajaran/
Pembelajaran/
Rekomendasi
Rekomendasi

Lapora
Lapora
n
n

Lapora
Lapora
n
n

RCA/ FMEA

EVALUASI LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

TKPRS di RSUD BANJARBARU
I.

II.

III.
1.
2.
3.

DATA RUMAH SAKIT

Jenis Rumah Sakit :
Pemerintah / ABRI
Swasta
Tipe RS :
Umum
Khusus
Lain-lain ........
Kapasitas Tempat Tidur : 100 TT
Propinsi (Lokasi RS) : Kalimantan Selatan
Tanggal Laporan Insiden :
DATA PASIEN :
Umur
: 14 bulan
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Penanggung jawab biaya
: JAMKESMAS
pasien
Tanggal Masuk RS
: Juni 2008
RINCIAN KEJADIAN
Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal
:
Juni 2008 ; Jam : 02.00 Wita
Insiden
: Pasien Jatuh
Kronologis Insiden :
Pada waktu visite pagi di ruang rawat inap anak, dokter visite
(spesialis anak) mengunjungi 1 bed kelas III (III5), setelah memeriksa
OS di bed tersebut (an. Laki-laki, 14 bln) BB 8 kg, ibu OS menanyakan
apakah ada sesuatu benjolan atau lainnya dikepala anak saya,
karena pada malam harinya OS tersebut jatuh ke lantai dari bednya,
dan posisi saat jatuh, ibu OS berbaring disebelah dalam/ menghadap
tembok, sedang OS disisi luarnya. Mendapat penjelasan tersebut,
dokter visite memeriksa kepala OS, dan ternyata ada benjolan, tapi

5.

tidak serius.
Tipe Insiden :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near Miss)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)
Lain-lain
Orang pertama yang melaporkan insiden : Keluarga / pendamping

6.
7.
8.

pasien
Insiden terjadi pada : Pasien
Tempat Insiden : ruang rawat inap anak kelas 3
Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi)

4.

Pasien Diare dirawat oleh spesialis anak. Penanggung jawab kasus

9.

adalah dokter spesialis anak.

Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab : perawatan anak kelas 3 (Instalasi Rawat Inap)

10 Akibat Insiden Terhadap Pasien : cedera ringan yang dapat diatasi
.

dengan pertolongan pertama , tanpa harus ada penambahan hari

rawat.
11 Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : tidak
.

ada tindakan karena kejadian tidak diketahui oleh perawat, baru pagi

saat visite dilakukan pemeriksaan setelah laporan ibu OS.

12 Tindakan dilakukan oleh : Dokter
.
13 Kejadian yang sama tidak pernah tercatat terjadi di Unit kerja lain
.
IV. KATEGORI INSIDEN
Katagori
: Kecelakaan / Patient Accident
Komponen
: Jatuh dari bed
Sub Komponen
:
III. ANALISIS PENYEBAB INSIDEN
Faktor penyebab langsung (Direct/Proximate/Immediate Cause)
Faktor
: Pasien
Kontributor
Komponen
: Personal
Sub Komponen
: Keluarga
Faktor akar penyebab masalah (Underlying a root cause)
Faktor
: Organisasi dan Manajemen
Kontributor
Komponen
Sub Komponen

: Peralatan/ Sarana/ Prasarana

: Fungsionalitas, desain

3.
N

Rekomendasi / Solusi
Akar Masalah

Rekomendasi/ Solusi

o
Fungsionalitas, desain
bed

1. Setiap bed di rs terutama untuk anak

mempunyai

pagar

(bed

trail)

untuk

menghindari jatuh;
2. Keluarga/pendamping pasien hendaknya
tidak tidur ditempat tidur pasien (ada
kertas peringatan bahwa pendamping
pasien tidak boleh tidur ditempat tidur
pasien);

Absensi Evaluasi :
Nama/ NIP
Nurul Awliya, SKM.,M.Kes
NIP. 140 351 814

Jabatan
Ketua TKPRS

Dr. Hj. Ani Rusmila

NIP. 540 021 078

Wakil Ketua TKPRS

H. M. Fahruddin, SKM
NIP.

Sekretaris TKPRS

Dr. Fardian Martinus

NIP. 540 031 102

Koordinator Bidang
Kajian Keselamatan
Pasien
Wakil Koordinator Bidang
Kajian Keselamatan
Pasien

Tri Nugroho, SKp., NS

NIP. 140

Tanda Tangan

Mengetahui
Ketua Tim Keselamatan Pasien
RS,

Banjarbaru, Juni 2008

Koordinator Tim Kajian Keselamatan
Pasien,

NURUL AWLIYA, SKM., M.Kes.

NIP. 140 351 814

Dr. FARDIAN MARTINUS

NIP. 540 031 102

EVALUASI LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

TKPRS di RSUD BANJARBARU

I.

II.

III.
1.
2.
3.

DATA RUMAH SAKIT

Jenis Rumah Sakit :
Pemerintah / ABRI
Swasta
Tipe RS :
Umum
Khusus
Lain-lain ........
Kapasitas Tempat Tidur : 100 TT
Propinsi (Lokasi RS) : Kalimantan Selatan
Tanggal Laporan Insiden :
DATA PASIEN :
Umur
: 34 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Penanggung jawab biaya
: ASKES
pasien
Tanggal Masuk RS
: RINCIAN KEJADIAN
Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal
:
29 April 2008; jam 09.00 13.00
Insiden
: terpapar panas Ultra Violet Sterilisator
Kronologis Insiden :
Saat menggunakan UV Sterilisator yang akan dipindahkan zona UVnya, yang bersangkutan membetulkan satu buah lampu UV St yang
tidak menyala dari 4 buah lampu standing yang masih menyala,
sampai beberapa waktu lampu yang 1 itu masih tidak menyala,
kemudian yang bersangkutan meninggalkan tempat dan meletakkan
UV St di zona yang dittapkan. Saat ybs pulang, dalam perjalanan
penglihatan ybs terasa ganda dan goyang, dan pada wajah kulit
mengalami lepuh (mengelupas).

4.

Tipe Insiden :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near Miss)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)
Lain-lain

5.
6.
7.
8.
9.

Orang pertama yang melaporkan insiden : Yang bersangkutan

Insiden terjadi pada : Karyawan (perawat)
Tempat Insiden : ruang rawat inap ICU
Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi) Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab : perawatan ICU

10 Akibat Insiden : cedera berat namun

dapat

diatasi

dengan

. pertolongan pertama , tanpa harus dirawat di RS.

11 Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : yang
.

bersangkutan melakukan pertolongan pertama terhadap diri sendiri

dengan menyuntikkan injeksi dexamethason saat tiba di rumah.

12 Tindakan dilakukan oleh : yang bersangkutan (perawat)
.
13 Kejadian yang sama tidak pernah tercatat terjadi di Unit kerja lain
.
IV. KATEGORI INSIDEN
Katagori
: Kecelakaan / Patient Accident
Komponen
: Terpapar/ exposure
Sub Komponen
: Radiasi, Luka Bakar
III. ANALISIS PENYEBAB INSIDEN
Faktor penyebab langsung (Direct/Proximate/Immediate Cause)
Faktor
: Lingkungan Kerja
Kontributor
Komponen
Sub Komponen

: Peralatan/ Sarana/ Prasarana

: Malfungsi alat

Faktor akar penyebab masalah (Underlying a root cause)

Faktor
: Organisasi dan Manajemen
Kontributor
Komponen
Sub Komponen

: Peralatan/ Sarana/ Prasarana

: Manajemen
Pemeliharaan,

Penggunaan

Maintenance Peralatan
6.
N

Rekomendasi / Solusi
Akar Masalah

Rekomendasi/ Solusi

dan

o
Manajemen

1. Ketersediaan SOP UV Sterilisator;

Pemeliharaan,

2. Adanya

Penggunaan

dan

Maintenance Peralatan

verifikasi

kualifikasi

pemeliharaan

peralatan

ketenagaan;
3. Manajemen
selain

alat

medis,

sehingga

tidak

terjadi malfungsi alat.

Absensi Evaluasi :
Nama/ NIP
Nurul Awliya, SKM.,M.Kes
NIP. 140 351 814

Jabatan
Ketua TKPRS

Dr. Hj. Ani Rusmila

NIP. 540 021 078

Wakil Ketua TKPRS

H. M. Fahruddin, SKM
NIP.

Sekretaris TKPRS

Dr. Fardian Martinus

NIP. 540 031 102

Koordinator Bidang
Kajian Keselamatan
Pasien
Wakil Koordinator Bidang
Kajian Keselamatan
Pasien

Tri Nugroho, SKp., NS

NIP. 140

Tanda Tangan

Mengetahui
Ketua Tim Keselamatan Pasien
RS,

Banjarbaru, April 2008

Koordinator Tim Kajian Keselamatan
Pasien,

NURUL AWLIYA, SKM., M.Kes.

NIP. 140 351 814

Dr. FARDIAN MARTINUS

NIP. 540 031 102