PERSI DALAM JKN:

KEMITRAAN YANG SETARA AND

PROFESIONAL

Tonang Dwi Ardyanto

PERSI
 LIMAS JKN
PEMERINTAH
Kemensos Kemkes
DPK/C
HTA
AB

Pemerintah/P TKMKB Asosiasi

emda Faskes
Kemdagri
BPJSK Organisasi
Pemberi Profesi
Kerja
Institusi Dik
Nakes

Peserta Faskes/Nakes
Industri
Kesehatan (Tonang, 2014)
 PERAN ASOSIASI
FASILITAS KESEHATAN
 Tarif

Penga-
HTA
wasan*

Asosiasi
Faskes
Distribus Kreden-
i peserta sialing

Seng-
keta
Asosiasi dalam Regulasi JKN:
HTA
Pasal 34:
Penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment) sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilakukan berdasarkan usulan dari asosiasi
fasilitas kesehatan, organisasi profesi
kesehatan, dan BPJS Kesehatan
Asosiasi dalam Regulasi JKN:
HTA
Pasal 32 Perpres 111/2013 jo 19/2016
(1) Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis
pakai untuk Peserta Jaminan Kesehatan pada Fasilitas
Kesehatan berpedoman pada daftar dan harga obat, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang ditetapkan
oleh Menteri.
(2) Sebelum ditetapkan oleh Menteri, daftar dan harga
obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disusun secara
transparan dan akuntabel oleh Komite Nasional.
(3) Komite Nasional sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
terdiri atas unsur Kementerian Kesehatan, Badan Pengawas
Obat dan Makanan, Badan Kependudukan dan Keluarga
Berencana Nasional, BPJS Kesehatan, asosiasi profesi,
perguruan tinggi, dan tenaga ahli.
Asosiasi dalam Regulasi JKN:
Kredensialing
Pasal 11 Permenkes 71/2013
(1) Fasilitas kesehatan dapat mengajukan
keberatan terhadap hasil kredensialing dan
rekredensialing yang dilaksanakan oleh BPJS
Kesehatan kepada dinas kesehatan
kabupaten/kota.
(2) Dalam menindaklanjuti keberatan yang
diajukan oleh Fasilitas Kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dapat membentuk
tim penyelesaian keberatan.
(3) Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
terdiri dari unsur dinas kesehatan dan asosiasi
Asosiasi dalam Regulasi JKN:
Kredensialing
Pasal 9 Permenkes 99/2015
(2a) Seleksi dan kredensialing sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) melibatkan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi
Fasilitas Kesehatan.
(2b) Dalam hal Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2a) tidak
terlibat dalam seleksi dan kredensialing, BPJS
Kesehatan dalam melakukan penetapan hasil
harus secara bersama dengan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Fasilitas
Kesehatan.
Asosiasi dalam Regulasi JKN:
Redistribusi Peserta
Pasal 29 Perpres 19/2016
(2a) Untuk kepentingan pemerataan, BPJS
Kesehatan dapat melakukan pemindahan Peserta
dari suatu Fasilitas Kesehatan tingkat pertama ke
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama lain yang
masih dalam wilayah yang sama.
(2b) Pemindahan Peserta sebagaimana dimaksud
pada ayat (2a) dilakukan dengan
mempertimbangkan rekomendasi dari dinas
kesehatan kabupaten/kota setelah berkoordinasi
dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan, dan
organisasi profesi.
 Asosiasi dalam Regulasi JKN: Tarif
Pasal 24 UU SJSN 40/2004:
(1) Besarnya pembayaran kepada fasilitas kesehatan
untuk setiap wilayah ditetapkan berdasarkan kesepakatan
antara Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dan
asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah tersebut.

Penjelasan Pasal 11 huruf d UU BPJS 24/2011

Pemerintah menetapkan standar tarif setelah
mendapatkan masukan dari BPJS bersama dengan
asosiasi fasilitas kesehatan, baik tingkat nasional
maupun tingkat daerah.
Asosiasi dalam Regulasi JKN:
Tarif
Pasal 37 Perpres 12/2013
(1) pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan
ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS
Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas
Kesehatan di wilayah tersebut dengan
mengacu pada standar tarif yang ditetapkan
oleh Menteri.
(2) Dalam hal tidak ada kesepakatan atas
besaran pembayaran sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), Menteri memutuskan besaran
pembayaran atas program Jaminan Kesehatan
yang diberikan.
(3) Asosiasi Fasilitas Kesehatan
Asosiasi dalam Regulasi JKN:
Tarif
Pasal 32 Permenkes 71/2013
(2) Besaran pembayaran yang dilakukan BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditentukan
berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan
dengan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah
Fasilitas Kesehatan tersebut berada serta
mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh
Menteri.
(3) Asosiasi fasilitas kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) untuk Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama dan Fasilitas Kesehatan rujukan
tingkat lanjutan ditetapkan dengan Keputusan
Asosiasi dalam Regulasi JKN:
Tarif
Pasal 32 Permenkes 71/2013
(4) Kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan
asosiasi fasilitas kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) dilakukan antara BPJS
Kesehatan dengan perwakilan asosiasi
fasilitas kesehatan di setiap provinsi.
(5) Dalam hal besaran pembayaran sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) tidak disepakati oleh
asosiasi fasilitas kesehatan dan BPJS Kesehatan
maka besaran pembayaran atas program Jaminan
Kesehatan sesuai dengan tarif yang ditetapkan
oleh Menteri.
Asosiasi dalam Regulasi JKN:
Kompensasi
Pasal 30 Permenkes 71/2013
(1) Dalam hal di suatu daerah belum tersedia
Fasilitas Kesehatan yang memenuhi syarat guna
memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta,
BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi.
(2) Penentuan daerah belum tersedia Fasilitas
Kesehatan yang memenuhi syarat guna
memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta
ditetapkan oleh dinas kesehatan setempat atas
pertimbangan BPJS Kesehatan dan Asosiasi
Fasilitas Kesehatan.
Asosiasi Faskes? Kepemenkes
455/2013
Asosiasi Faskes? Kepemenkes
252/2016
Asosiasi Faskes? Kepemenkes
252/2016
 Revisi Tarif?
Pasal 16I Perpres 111/2013
Besaran Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 16A, Pasal 16B, Pasal 16C,
Pasal 16F, Pasal 16G, dan Pasal 16H ditinjau
paling lama 2 (dua) tahun sekali yang ditetapkan
dengan Peraturan Presiden.
 Revisi Tarif?
Pasal 39 Perpres 19/2016
(4) Besaran kapitasi dan non kapitasi serta
Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs) dan
non Indonesian Case Based Groups (non INA-
CBGs) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2
(dua) tahun sekali oleh Menteri.
(5) Menteri dalam meninjau besaran kapitasi dan
non kapitasi serta Indonesian Case Based Groups
(INA-CBGs) dan non Indonesian Case Based
Groups (non INA-CBGs) sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) dilakukan dengan
memperhitungkan kecukupan iuran dan
kesinambungan program sampai dengan 2 (dua)
tahun ke depan yang dilakukan bersama
Revisi Tarif?
 Revisi Tarif?
Nota Keuangan 16 Agustus 2016:
 Revisi Tarif?

PROYEKSI DEFISIT DJS (dalam T):

2016 = 3,919 6,811 Talangan = 6,8
2017 = 4,246 8,314 Cadangan talangan = 3,6
 Revisi Tarif?
Pilihan dalam menjaga likuiditas DJS?
PP 87/2013 jo PP 84/2015:
Penyesuian besaran iuran
Pemberian dana talangan
Penyesuaian manfaat
Asosiasi dalam Regulasi JKN:
Sengketa
Pasal 46 Perpres 12/2013
(1) Sengketa antara:
a. Peserta dengan Fasilitas Kesehatan;
b. Peserta dengan BPJS Kesehatan;
c. BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan; atau
d. BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas
Kesehatan;
diselesaikan dengan cara musyawarah oleh
para pihak yang bersengketa.
(1a) Penyelesaian sengketa secara
musyawarah sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) melibatkan Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, dan/atau Badan Pengawas
 Laporan Keuangan BPJSK?
Tahun Sewaktu-
an Bulanan waktu
Paling Lambat
Paling Lambat Permintaan
30 Juni tahun
tanggal 15 bulan Presiden
berikutnya
berikutnya
Kepada Paling lambat
Presiden Kepada Menkeu, dalam 15 hari
Menkes, OJK dan
Tembusan; DJSN
Menkeu,
Menkes, OJK,
BPK, DJSN

UU 24/2011; PP 87/2013;
PP 84/2015 (Tonang, 2015)
 Monev dalam JKN?
pengembangan program
Jaminan Kesehatan
DJSN Nasional dan kepesertaan
secara menyeluruh

penyelenggaraan
pelayanan jaminan
OJK
JKN Kemkes kesehatan

sehat tidaknya
pengelolaan keuangan evaluasi status
kesehatan, kemiskinan,
Bappena
pertumbuhan ekonomi,
s
social protection dan
fiskal
(Tonang, 2014)
Permenkes
27/2014
 BISNIS PROSES VERIFIKASI
(EXISTING)

Verifikas Kantor Cabang

Rumah BPJS Centre
i Sakit berkas
SPNM
Mengajukan Verifikator 15 Ka Unit MPKR,
klaim Hari
menerima Kepala Cabang, Ka
berkas klaim Unit Keuangan
Melengkapi
berkas Persetujuan
Dispute Verifikasi
Konfirmasi Klaim
negosiasi
Umpan Balik
Persetujuan FPK
Cetak FPK Pembayaran

Penatalaksanaan Klaim Dispute

Penyebab Dispute Klaim :

Perbedaan persepsi antara
Koder dan Verifikator
terhadap Kaidah Koding
Perbedaan persepsi terhadap
penagihan tingkat layanan
klaim (RJTL atau RITL)
Perbedaan persepsi terhadap
kelengkapan berkas klaim
untuk mendukung kaidah
koding
Proses Pengembalian Berkas
Klaim : 15 Hari Kerja
Tidak terdokumentasi
dengan baik (Tidak ada
Berita Acara)
Lama Waktu Pengembalian
Berkas Klaim tidak pasti
28
 PERUBAHAN BISNIS PROSES
VERIFIKASI

RS KANTOR CABANG

Verifikasi Pembayara
Mengajukan Diterima di
dengan n
Klaim KC
Aplikasi
Surat Tanggung
Jawab Mutlak Vedika

Berkas Umpan
Klaim Tidak Balik
Lengkap
Kaidah Tujuan perubahan bisnis
Koding proses verifikasi :
Percepatan Pembayaran
Tidak
Klaim
Sesuai Dokumentasi lengkap dan
Dikembalikan jelas
15 Hari Kerja
Ke Rumah Kewajiban dan tanggung
SETELAH
Sakit untuk jawab masing-masing
VEDIKA
ditagihkan pihak jelas
29
bulan SLA verifikasi jelas
Sosialisasi Kemenkes Jogjakarta 12-13 Maret 2016
Asosiasi
Faskes? JKN RS
DPK /
TPK

Inter-profesi
TKMKB Nakes

Org. Tim Komite Tim KMKB

Medik SPI
Profesi Teknis RS
RM, Koder,
BPJSK Keuangan

Tim Pencegahan Kecurangan

BPJSK
Manajemen RS
Dinkes
DPM

(Tonang, 2016)
DO THE RIGHT THINGS
RIGHT
Profesional, Moral dan Maslahat