LAMPIRAN I SURAT SEKRETARIS DAERAH PROVINSI

JAWA TENGAH
TANGGAL 9 FEBRUARI 2017
9
NOMOR 065.1/0001626
HAL PENYUSUNAN NASKAH DINAS

PETUNJUK TEKNIS DAN BENTUK RANCANGAN

PENYUSUNAN NOTA DINAS

A. PETUNJUK TEKNIS

1. Ketentuan Umum
a. Nota dinas dibuat di atas kertas ukuran folio HVS/F4, dengan
menggunakan kop naskah dinas OPD yang bersangkutan.
b. Batas tepi nota dinas:

NO BATAS KETERANGAN

1. Atas 2 (dua) spasi di bawah kop Naskah Dinas .

2. Bawah sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas

sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas; batas

ruang tepi kiri tersebut diatur cukup lebar agar pada waktu
3. Kiri dilubangi untuk kepentingan penyimpanan dalam
ordner/snelhechter tidak berakibat hilangnya salah satu
huruf/kata/angka (data) pada naskah dinas

4. Kanan sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas

1) Lembar kedua dan seterusnya dengan format batas tepi kiri sesuai lembar
sebelumnya
2) Lembar kedua dan seterusnya tidak diberikan garis vertikal sebelah
kiri/tanpa garis vertikal.
c. Spasi, Jenis dan Ukuran Huruf:
1) Spasi yang digunakan dalan nota dinas bisa 1 atau 1,5 dengan
mempertimbangkan estetika.
2) Jenis huruf:
a) Diutamakan menggunakan jenis huruf “Arial”, atau
b) Jenis lain sesuai kebutuhan untuk kondisi khusus.
3) Ukuran huruf sebesar “12”.

d. Perhatian
Dilarang menambahkan logo/gambar/tulisan pada kop atau lembar nota dinas
dengan gambar/logo/tulisan tertentu.
Misalnya:
 nama program baik yang bersifat internasional/nasional/regional.
 logo/lambang sertifikat ISO (International Organization for Standardisation)
maupun sertifikat akreditasi.
 tulisan yang menjadi jargon kegiatan/instansi,
 gambar/tulisan lain yang sejenis.
 Dll.
 e. Kop nota dinas hanya berisi lambang Garuda Pancasila/Jawa Tengah,
tulisan Gubernur Jawa Tengah/Pemerintah Provinsi Jawa Tengah/nomenklatur
OPD dan alamat kantor.

2. Susunan Nota Dinas:

a. Kop nota dinas
1) Jenis huruf Arial
2) Ukuran huruf perbandingan 3 : 4 : 1
3) Ukuran huruf diutamakan:
a) 16,5 atau 13,5 untuk baris pertama “Pemerintah….”
b) 22 atau 18 untuk baris kedua “Dinas/Badan….”
c) 9 atau 8 untuk baris ketiga “Jalan…..”
4) Garis pembatas: garis ganda tipis-tebal (khusus untuk Nota Dinas Gubernr
dan Wakil Gubernur tidak menggunakan garis pembatas).

b. Kepala nota dinas:

1) Tulisan “Nota Dinas” menggunakan huruf besar/kapital semua dengan
ukuran huruf “16”.
2) Pejabat yang dituju:
a) Penulisan tujuan nota dinas yang dijabat oleh pejabat sementara
pelaksana harian (Plh.) atau pelaksana tugas (Plt.) dituliskan tanpa
menyebutkan “Plh.” atau “Plt.” di depan nama/nomenklatur jabatan
yang dilaksanakan;
b) Ditulis sesuai nomenklatur jabatan
contoh.
SALAH BENAR
Kepada Yth. : Plh. Kepala … .... Kepada Yth. : Kepala …..

3) Pejabat antara (Lewat)

a) Tetap ditulis/dicantumkan meskipun kosong dengan diberikan tanda
hubung (-).
b) Khusus nota dinas Gubernur Jawa Tengah tidak menggunakan pejabat
antara (lewat).
4) Tembusan:
a) Dibelakang pihak yang diberikan tembusan tidak perlu ditambahkan:
- (sebagai laporan)
- (sebagai undangan), dll.
b) Apabila tidak ada pihak yang diberi tembusan, kolom tembusan tetap
ditulis/dicantumkan dan diberikan tanda hubung (-).
c) Penulisan tujuan tembusan nota dinas yang dijabat oleh pejabat
sementara pelaksana harian (Plh.) atau pelaksana tugas (Plt.):
- Ditulis tanpa menyebutkan Plh. atau Plt. didepan nama/nomenklatur
jabatan yang dilaksanakan.
- Ditulis sesuai nomenklatur jabatan.
Contoh:

SALAH BENAR
Tembusan: TEMBUSAN:
1. Plh. Kepala ….(sebagai laoran) 1. Kepala ….
2. Plt. Kepala … (sebagai…) 2. Kepala …
3. Arsip
 d) Tembusan dalam nota dinas tidak dapat disampaikan kepada pejabat
diluar instansi. Penyampaian informasi kepada instansi eksternal tetap
dalam bentuk surat.

e) Tanggal nota dinas dituliskan sesuai tanggal penetapan nota dinas

(ditandatangani).
f) Nomor nota dinas dituliskan sesuai nomor persuratan.
g) Hal:
- Penulisan substansi hal ditulis menggunakan huruf besar pada
setiap kata kecuali kata sambung/penghubung;
- Substansi hal dibuat dengan ringkas dan jelas, sedangkan uraian
lebih rinci dituangkan dalam isi nota dinas.
contoh:

SALAH BENAR
Hal : Laporan Pemantauan dan Hal : Laporan
Evaluasi Bidang Pemantauan
Pemerintahan Desa di dan Evaluasi
Kabupaten Rembang dari Bidang
tanggal 12 – 14 Pemerintahan
September 2016 Desa.
Sebanyak 80 Desa.

c. Isi nota dinas:

1) Kalimat pembuka
a) Tidak menggunakan salam pembuka (dengan hormat) sebelum kalimat
pembuka.
b) Penggunaan kata dengan hormat dirangkaikan dalam kalimat pembuka
nota dinas.
contoh.

........, kami sampaikan/laporkan dengan hormat .......

2) Kalimat inti/utama berisi pokok substansi nota dinas.

3) Kalimat penutup
a) ... menjadikan periksa, disampaikan oleh pejabat bawahan kepada
pejabat yang kedudukannya lebih tinggi/atasan.
b) ... menjadikan maklum, disampaikan kepada pejabat yang tingkatannya
sederajat atau dibawah.
c) ... menjadikan perhatian, disampaikan kepada pejabat yang lebih tinggi
dari yang lebih rendah/bawahan.

d. Bagian akhir nota dinas.

1) Nama jabatan
a) Ditulis dengan huruf besar semua apabila ditandatangani langsung oleh
pejabat yang bersangkutan (tidak dimandatkan).
b) Apabila dimandatkan, penulisan pejabat yang berwenang dengan huruf
besar semua, sedangkan pejabat yang melaksanakan mandat ditulis
huruf besar pada setiap sebutan.
2) Tanda tangan pejabat.
3) Nama, pangkat dan NIP.
 a) Penulisan nama dilengkapi dengan gelar dan ditulis dengan huruf
besar/kapital semua.
b) Penulisan pangkat hanya huruf awal setiap kata/sebutan yang besar
(apabila pangkat menggunakan kata “Tingkat” tulisan tidak disingkat)
c) Penulisan NIP. dan angka yang pertama tanpa jarak/spasi
4) Nota dinas ditandatangani oleh pimpinan SKPD atau pejabat lainnya yang
diberikan mandat.
5) Nota dinas yang telah ditandatangani tidak dibubuhi cap/stempel.

.
B. PETUNJUK TEKNIS
a. Ditandatangani Gubernur.

GUBERNUR JAWA TENGAH

NOTA DINAS

Kepada Yth. : ..................................................................................

Dari : ..................................................................................
Tembusan : ..................................................................................
Tanggal : ..................................................................................
Nomor : ..................................................................................
Hal : ..................................................................................

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………..
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
………………………………………………

GUBERNUR JAWA TENGAH

tanda tangan

(NAMA DENGAN GELAR)

Jalan…...Nomor…....Kota..….Kode Pos.….Telepon…...Faksimile……Surat Elektronik…..Laman......

b. Ditandatangani Wakil Gubernur.

 GUBERNUR JAWA TENGAH

NOTA DINAS

Kepada Yth. : ..................................................................................

Dari : ..................................................................................
Tembusan : ..................................................................................
Tanggal : ..................................................................................
Nomor : ..................................................................................
Hal : ..................................................................................

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………..
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
………………………………………………

WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH

tanda tangan

(NAMA DENGAN GELAR)

Jalan…...Nomor…....Kota..….Kode Pos.….Telepon…...Faksimile…… Surat Elektronik…..Laman......

c. Ditandatangani Pimpinan OPD.

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
ORGANISASI PERANGKAT DAERAH
Jalan…...Nomor…....Kota..….Kode Pos.….Telepon…...Faksimile……Surat Elektronik…..Laman.......

NOTA DINAS

Kepada Yth. : .............................................................................................

Lewat Yth. : .............................................................................................
Dari : .............................................................................................
Tembusan : .............................................................................................
Tanggal : .............................................................................................
Nomor : .............................................................................................
Hal : .............................................................................................

……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
………………………………………………

......... (SEBUTAN PIMPINAN OPD)........

PROVINSI JAWA TENGAH

tanda tangan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
 LAMPIRAN II SURAT SEKRETARIS DAERAH PROVINSI
JAWA TENGAH
TANGGAL 9 FEBRUARI 2017
NOMOR 065.1/0001626
HAL PENYUSUNAN NASKAH DINAS

PETUNJUK TEKNIS DAN BENTUK RANCANGAN

PENYUSUNAN SURAT BIASA

A. PETUNJUK TEKNIS

1. Ketentuan Umum
a. Naskah dinas dibuat di atas kertas ukuran folio HVS/F4, dengan
menggunakan kop naskah dinas OPDang bersangkutan.
b. Batas tepi surat biasa:

NO BATAS KETERANGAN

1. Atas 2 (dua) spasi di bawah kop surat biasa .

2. Bawah sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas

sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas; batas

ruang tepi kiri tersebut diatur cukup lebar agar pada waktu
3. Kiri dilubangi untuk kepentingan penyimpanan
dalamordner/snelhechter tidak berakibat hilangnya salah
satu huruf/kata/angka (data) pada surat biasa.

4. Kanan sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas

3) Lembar kedua dan seterusnya dengan format batas tepi kiri sesuai lembar
sebelumnya.

c. Spasi, jenis dan ukuran huruf:

1) Spasi yang digunakan dalan nota dinas bisa 1 atau 1,5 dengan
mempertimbangkan estetika surat.
2) Jenis huruf:
a) Diutamakan menggunakan jenis huruf “Arial”, atau
b) Jenis lain sesuai kebutuhan untuk kondisi khusus.
3) Ukuran huruf sebesar “12”.

d. Perhatian
Dilarang menambahkan logo/gambar/tulisan pada kop atau lembar naskah
dinas dengan gambar/logo/tulisan tertentu.
Misalnya:
 nama program baik yang bersifat internasional/nasional/regional.
 logo/lambang sertifikat ISO (International Organization for Standardisation)
maupun sertifikat akreditasi.
 tulisan yang menjadi jargon kegiatan/instansi,
 gambar/tulisan lain yang sejenis.
 Dll.
 e. Kop naskah dinas hanya berisi lambang Garuda Pancasila/Jawa
Tengah, tulisan Gubernur Jawa Tengah/Pemerintah Provinsi Jawa
Tengah/Nomenklatur OPD dan alamat kantor.

2. Susunan Surat Biasa:

a. Kop surat biasa
1) Jenis huruf Arial
2) Ukuran huruf perbandingan 3 : 4 : 1
3) Ukuran huruf diutamakan:
a) 16,5 atau 13,5 untuk baris pertama “Pemerintah….”
b) 22 atau 18 untuk baris kedua “Dinas/Badan….”
c) 9 atau 8 untuk baris ketiga “Jalan…..”
4) Garis pembatas: garis ganda tipis-tebal (khusus untuk surat Gubernur dan
Wakil Gubernur tidak menggunakan garis pembatas.

b. Kepala surat:
1) Nama tempat ditetapkan.
Dituliskan nama kota secara lengkap/tidak disingkat dan segaris vertikal
dengan tulisan Kepada dan Yth.
2) Tempat,tanggal, bulan dan tahun.
a) Untuk tanggal 1 sampai dengan 9 tetap ditulis 1 huruf, dan bukan 2
huruf
b) Penulisan bulan ditulis dalam bentuk kata, dan bukan huruf
contoh.

SALAH BENAR
Smg, 07-01-2017 atau Semarang, 7 Januari 2017
Semarang, 07 Januari 2017

3) Kepada pejabat/alamat yang dituju

a) Penulisan alamat dalam jumlah banyak ditulis dengan sebutan terlampir.
contoh.

Kepada

Yth. Terlampir.

b) Letak tulisan Yth. sejajar dengan tulisan lampiran dan segaris vertikal
dengan tulisan tempat, tanggal, bulan dan tahun.
c) Format penulisan pengkhususan tujuan surat biasa
(1) Penyusunan surat biasa yang ditujukan kepada pihak yang lebih
khusus dengan menggunakan untuk perhatian dengan tulisan u.p.
(huruf u kecil titik huruf p kecil titik).
(2) Dilarang menggunakan pengkhususan alamat dengan bentuk cq.
contoh 1.

Kepada

Yth. Menteri ...

u.p.
Sekretaris Jenderal/Deputi/Kepala ...

...............................
 Contoh 2.

Kepada

Yth. Bupati/Walikota ...

u.p.
Kepala....................
......................................

d) Dibawah alamat/tujuan surat tanpa garis bawah.

e) Penulisan alamat tujuan surat yang dijabat oleh pejabat sementara
pelaksana harian (Plh.) atau pelaksana tugas (Plt.):
(1) Ditulis tanpa menyebutkan Plh. atau Plt. didepan nama/nomenklatur
jabatan yang dilaksanakan.
(2) Ditulis sesuai nomenklatur jabatan.
contoh.
SALAH BENAR
Kepada Kepada

Yth. Plh. Kepala .......... Yth. Kepala .......

f) Nomor surat
(1) Tulisan nomor posisinya sejajar dengan tulisan Kepada.
(2) Penulisan tanda garis miring tanpa diberi jarak/spasi.
g) Sifat surat
Sifat surat berdasarkan pada tingkat kepentingan surat tersebut untuk
mendapatkan respon/jawaban:
(1) amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima
wajib direspon/dijawab.
(2) segera, dengan batas waktu 2x24 jam setelah surat diterima wajib
direspon/dijawab; dan
(3) biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja wajib
direspon/dijawab.
h) Lampiran surat
(1) Lampiran tetap ditulis meskipun dalam surat tidak disertai jumlah
lampiran.
(2) Letak tulisan lampiran sejajar dengan tulisan Yth.
(3) Untuk surat yang tidak disertai lampiran ditulis tanda hubung (-).

i) Hal surat
(1) Penulisan nama hal ditulis huruf besar pada setiap kata kecuali kata
sambung/penghubung.
(2) Judul hal tidak diberi garis bawah.
contoh.

SALAH BENAR
Nomer : 060 / 02994 / 2017 Nomor : 060/02994/2017
Sifat : - Sifat : Biasa
Hal : Permohonan Data Lampiran : -
Petani dan Nelayan
di Kabupaten Pati. Hal : Permohonan Data
Petani dan Nelayan
di Kabupaten Pati.

(3) Hal surat tidak boleh berisikan nama jenis naskah dinas.
contoh.
  Pemberian keterangan kepada pihak tertentu dalam pelaksanaan
kegiatan, maka menerbitkan surat biasa dengan judul hal:

SALAH BENAR
Hal: Surat Keterangan
Hal: Pelaksanaan Praktek
Pelaksanaan Praktek
Kerja.
Kerja.

 Apabila kata surat keterangan harus tetap muncul sebagai salah

syarat yang dimohonkan oleh para pihak, maka dilakukan dengan
cara mengganti jenis naskah dinas dari yang semula jenis surat
biasa menjadi surat keterangan.

c. Isi surat biasa dirumuskan dalam bentuk uraian, terdiri atas:

1) Kalimat pembuka
a) Salam pembuka (dengan hormat) tidak digunakan sebelum/diawal
kalimat pembuka.
b) Penggunaan kata dengan hormat dirangkaikan dalam kalimat pembuka
surat.
contoh.
........, kami sampaikan/laporkan dengan hormat .......
2) Kalimat inti/utama berisi pokok substansi surat.
3) Kalimat penutup
a) ... menjadikan periksa, disampaikan oleh pejabat bawahan kepada
pejabat yang kedudukannya lebih tinggi/atasan.
b) ... menjadikan maklum, disampaikan kepada pejabat yang tingkatannya
sederajat atau lebih rendah.
c) ... menjadikan perhatian, disampaikan kepada pejabat yang lebih tinggi
dari yang lebih rendah/bawahan.

d. Bagian akhir surat biasa.

1). Nama jabatan
a) Ditulis dengan huruf besar semua apabila ditandatangani langsung oleh
pejabat yang bersangkutan (tidak dimandatkan).
b) Apabila dimandatkan, penulisan pejabat yang berwenang dengan huruf
besar semua, sedangkan pejabat yang melaksanakan mandat ditulis
huruf besar pada setiap sebutan.
c) Format penulisan mandat yaitu:
 atas nama ditulis a.n. (huruf a kecil titik huruf n kecil titik)
 untuk beliau ditulis u.b. (huruf u kecil titik huruf b kecil titik)
 Pelaksana harian ditulis Plh. (Huruf P besar/kapital huruf l dan h
kecil titik)
 Pelaksana tugas ditulis Plt. (Huruf P besar/kapital huruf l dan t kecil
titik)
 Yang melaksanakan tugas (Ymt.) sudah tidak termasuk jenis
kewenangan mandat dalam tata naskah dinas, sehingga tidak
perlu/dilarang digunakan.
2). Tanda tangan pejabat.
3). Nama, pangkat dan NIP.
a) Penulisan nama dilengkapi dengan gelar

b) Penulisan nama ditulis dengan huruf besar/kapital semua.

 c) Penulisan pangkat hanya huruf awal setiap kata/sebutan yang besar
(apabila pangkat menggunakan kata “Tingkat” tidak boleh disingkat)
d) Penulisan NIP. dan angka yang pertama tanpa jarak/spasi

Contoh.
TANPA MANDAT MANDAT
KEPALA DINAS SOSIAL PROVINSI a.n. KEPALA DINAS SOSIAL
JAWA TENGAH PROVINSI JAWA TENGAH
Sekretaris
u.b.
Drs. ..................................., MM Kepala Subbagian Program
Pembina Utama Muda
NIP.19760110 199703 1 003
Drs. ....................., SH, MH
Pembina
NIP.19760110 199703 1 003

FORMAT PENULISAN PLH

SALAH BENAR
Plh. KEPALA DINAS SOSIAL Plh. KEPALA DINAS SOSIAL
PROVINSI JAWA TENGAH PROVINSI JAWA TENGAH
Sekretaris

Drs. ................................., SH, MH Drs. ................................, SH, MH

Pembina Tingkat I Pembina
NIP.19760110 199703 1 003 NIP.19760110 199703 1 003
Sekretaris

4). Stempel jabatan/instansi.

Tanda/cap stempel disebelah kiri dan menimpa di atas specimen tanda
tangan.

5). Tembusan
a) Penulisan alamat tujuan naskah dinas yang dijabat oleh pejabat
sementara pelaksana harian (Plh.) atau pelaksana tugas (Plt.):
 Ditulis tanpa menyebutkan Plh. atau Plt. didepan nama/nomenklatur
jabatan yang dilaksanakan.
 Ditulis sesuai nomenklatur jabatan.
b) Ditulis tembusan dengan huruf besar semua dan tanda titik dua melekat
pada kata tembusan serta tanpa garis bawah.
c) Di belakang pihak yang diberikan tembusan tidak perlu ditambahkan:
 (sebagai laporan)
 (sebagai undangan), dll.
d) Tembusan adalah para pihak pejabat/individu, sehingga tidak perlu
mencantumkan arsip/pertinggal pada daftar tembusan yang paling
bawah.

e) Pada daftar tembusan yang paling bawah diberi garis bawah sepanjang
daftar urutan tembusan terbawah.
 Contoh:

SALAH BENAR

TEMBUSAN disampaikan kepada TEMBUSAN:

Yth.: 1. Kepala Dinas ........
1. Plh. 2. Kepala Bidang ..............
Kepala Dinas .......... (sebagai
laporan).
2. Kepala
Bidang .......... (sebagai
undangan).
3. Arsip.

3. Penandatanganan dan penggunaan kop naskah dinas surat biasa

a. Surat biasa yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat di atas

kertas ukuran folio/F4, dengan menggunakan kop naskah dinas Gubernur
dengan lambang negara garuda emas yang dicetak/timbul bukan warna
garuda kuning yang dicetak melalui printer.
b. Surat biasa yang ditandatangani oleh pimpinan perangkat daerah atas nama
Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio/F4, dengan menggunakan kop
naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan.
c. Surat biasa ditandatangani oleh pimpinan perangkat daerah atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio/F4, dengan menggunakan kop
naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan.
d. Lampiran surat biasa tidak ditandatangani, tetapi diawal surat/bagian atas
harus diberikan identitas lampiran.
e. Penulisan lampiran meliputi:
1) Kata lampiran, nama surat, tanggal, nomor, dan hal surat.
2) Ditulis dengan huruf besar/kapital seluruhnya.
3) Penulisan tanggal, nomor dan hal tanpa tanda titik dua (:), dan tanpa
tabulasi dan tanpa garis bawah pada kalimat terakhir judul hal.

Contoh.

LAMPIRAN
SURAT GUBERNUR JAWA TENGAH
TANGGAL 25 JANUARI 2017
NOMOR 060/20768
HAL PERMINTAAN DATA RUMAH
SAKIT.

Kepada

Yth.: 1. Kepala .........

2. Kepala ............
3. dst ...............

f. Penyebutan nama surat

Surat yang ditandatangani oleh pejabat dengan menggunakan mandat dalam
bentuk atas nama/pejabat sementara (Plh. atau Plt.) tetap disebut dengan
nomenklatur pejabat yang memiliki kewenangan.
 Contoh.
MANDAT SEBUTAN

a.n. GUBERNUR JAWA TENGAH

Surat Gubernur Jawa Tengah
Sekretaris Daerah

Plh. SEKRETARIS DAERAH

Surat Sekretaris Daerah Provinsi
PROVINSI JAWA TENGAH
Jawa Tengah
Asisten Administrasi

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

PROVINSI JAWA TENGAH
Surat Kepala Dinas Kesehatan
Sekretaris
Provinsi Jawa Tengah
u.b.
Kepala Subbagian Program

g. Perhatian
1) Dilarang menambahkan logo/gambar/tulisan pada
kop atau lembar naskah dinas dengan gambar/logo/tulisan tertentu.
Misalnya:
 nama program/kegiatan yang bersifat internasional/nasional/regional.
 logo/lambang sertifikat ISO (International Organization for Standardiza-
tion) maupun sertifikat akreditasi.
 tulisan yang menjadi jargon kegiatan/instansi.
 gambar/tulisan lain yang sejenis.
 dll.
2) Kop naskah dinas hanya berisi lambang Garuda
Pancasila/Jawa Tengah, tulisan Gubernur Jawa Tengah/Pemerintah Provinsi
Jawa Tengah/nomenklatur OPD dan alamat kantor.
3) Penggunaan sebutan Bapak/Ibu sebelum nama
jabatan, untuk surat yang ditujukan kepada pejabat dengan hierarkhi
eselon/pejabat yang lebih tinggi dilingkungan Pemerintah Provinsi Jawa
Tengah.
Contoh.
Kepada
Yth. Bapak Gubernur Jawa Tengah

4) Surat yang ditujukan kepada pejabat di luar

Pemerintah Provinsi Jawa Tengah tanpa menggunakan sebutan Bapak/Ibu
sebelum nama jabatan.

Contoh 1.
Kepada
Yth. Menteri Dalam Negeri RI

Contoh 2.
Kepada
Yth. Bupati Pekalongan

B. BENTUK RANCANGAN SURAT BIASA

a. Ditandatangani Gubernur.

GUBERNUR JAWA TENGAH

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Nomor : Kepada
Sifat :
Lampiran : Yth. .................................................
Hal : .................................................

..................................

.....................................................................................................
................................................................................................................
...................................................................

.....................................................................................................
................................................................................................................
...................................................................

.....................................................................................................
................................................................................................................
...................................................................

GUBERNUR JAWA TENGAH

tanda tangan

(NAMA DENGAN GELAR)

TEMBUSAN: (apabila ada)

1. ...............................
2. ...............................
3. dan seterusnya.
(diberi garis bawah sesuai tembusan terakhir)

Jalan…...Nomor…....Kota..….Kode Pos.….Telepon…...Faksimile……Surat Elektronik…..Laman......

b. Ditandatangani Wakil Gubernur.

GUBERNUR JAWA TENGAH

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Nomor : Kepada
Sifat :
Lampiran : Yth. .................................................
Hal : .................................................

di -
..................................

.....................................................................................................
................................................................................................................
...................................................................

.....................................................................................................
................................................................................................................
...................................................................

.....................................................................................................
................................................................................................................
...................................................................

WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH

tanda tangan

(NAMA DENGAN GELAR)

TEMBUSAN: (apabila ada)
1. ...............................
2. ...............................
3. dan seterusnya.
(diberi garis bawah sesuai tembusan terakhir)

Jalan…...Nomor…....Kota..….Kode Pos.….Telepon…...Faksimile……Surat Elektronik…..Laman......

 c. Ditandatangani Pimpinan SKPD.

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

ORGANISASI PERANGKAT DAERAH
Jalan…...Nomor…....Kota..….Kode Pos.….Telepon:…...Faksimile……Surat Elektronik …..Laman......

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Nomor : Kepada
Sifat :
Lampiran : Yth. .................................................
Hal : .................................................

di -
..................................

.....................................................................................................
................................................................................................................
...................................................................

.....................................................................................................
................................................................................................................
...................................................................

.....................................................................................................
................................................................................................................
...................................................................

......... (SEBUTAN PIMPINAN SKPD)........

PROVINSI JAWA TENGAH

tanda tangan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

TEMBUSAN: (apabila ada)

1. ...............................
2. ...............................
3. dan seterusnya.
(diberi garis bawah sesuai tembusan terakhir)