PEMBERDAYAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA

PKK
KECAMATAN BATANG PERANAP
KABUPATEN INDRAGIRI HULU
MEKANISME PENDATAAN

ISMAWATI,S.Pd
SESUAI DG RINCIAN TUGAS DAN FUNGSI TP PKK SEMUA
JENJANG
(DARI TP PKK PUSAT SAMPAI TP PKK
DESA/KELURAHAN )
MELAKSANAKAN TERTIB ADMINISTRASI SESUAI
KETENTUAN

ADMINISTRASI PKK
BERDASARKAN HASIL RAKERNAS IX TAHUN 2022
 I. PENGERTIAN DAN TUJUAN

A. PENGERTIAN ADMINISTRASI

1. Administrasi PKK adalah sistem pengelolaan yg

berhubungan dengan kelembagaan PKK beserta
dokumentasinya disetiap jenjang
a. Meliputi pencatatan, pendataan, pelaporan, dan
pengarsipan
b. Dilakukan secara manual/menggunakan teknologi
informasi

2. Administrasi PKK secara garis besar mencakup

administrasi umum dan administrasi keuangan
ADMINISTRASI UMUM
Kegiatan administrasi yg meliputi kegiatan tulis
menulis atau ketatausahaan yg dilakukan secara teratur,
tertib, dan terarah

ADMINISTRASI KEUANGAN
Kegiatan administrasi terkait dg tata cara
penyelenggaraan dan pengelolaan keuangan
B. TUJUAN ADMINISTRASI
UMUM
Untuk memastikan operasional kelembagaan dapat
berjalan dengan baik dan benar

KHUSUS

A. Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman, bagi

pelaksanaan dan penanggung jawab administrasi PKK

B. Terciptanya keseragaman format, data, kesamaan

pemahaman, dan mekanisme administrasi yg baik dan
benar

c. Terciptanya koordinasi, dan sinkronisasi di bidang

administrasi PKK
A. ADMINISTRASI UMUM
1. SURAT
a. Jenis surat ( surat keputusan, surat kuasa, surat pengantar, surat
tugas, penghargaan, surat biasa (undagan), surat edaran, lembar
desposisi, )
b. Nomor dan kode surat
Apabila isi surat bersifat umum maka
digunakan kode “Skr”
No. Urut / Skr / PKK …..... (sesuai dengan jenjang TP PKK/
Bulan ke berapa/ Tahun

Contoh NO: 117/Skr/PKK.Kec/IX/2021

Apabila isinya menyangkut kegiatan Pokja,
menggunakan kode “Pokja”
No. urut/Pokja …. (I s.d IV)/PKK…. ( sesuai dengan jenjang TP PKK/
Bulan ke berapa/Tahun

Contoh NO: 125/Pokja III/PKK.Kec/IX/2021

c. Tata cata pembuatan surat
- konsep surat di siapkan oleh sekretaris, ketua pokja/wakil ketua pokja
- Diajukan kepada ketua melalui sekretaris
- Konsep akhir surat yang akan diajukan kepada Ketua Umum/Ketua, harus diparaf (di
sebelah kanan nama penandatangan) oleh Sekretaris, ditanda tangani oleh ketua dan
dicap

d. Penanda tanganan surat

- untuk pusat ditanda tangani oleh ketua umum/ketua bidang
- untuk daerah ditanda tangani oleh Ketua/Wakil ketua yang ditunjuk
- Surat Pengantar dan surat-surat yang sifatnya internal dapat ditanda tangani oleh
Sekretaris /Wakil sekretaris

e. Distribusi dan penyimpanan surat

- surat keluar yang telah diberi nomor surat dicatat di buku agenda surat keluar
- Surat masuk dicatat dalam Buku Agenda Surat Masuk, diberi lembar disposisi,
kemudian disampaikan kepada Sekretaris untuk diberikan rekomendasi (jika
diperlukan) dan diteruskan kepada Ketua
- Setelah mendapatkan disposisi Ketua Umum/Ketua, surat diterima kembali oleh
sekretaris untuk ditindak lanjuti dan diarsipkan
f. BUKU ADMINISTRASI
1. BUKU WAJIB PKK
Buku wajib PKK yg digunakan unk mencatat
keadaan dan kegiatan PKK dari tingkat Desa/Kelurahan
sampai ke tingkat pusat

Buku wajib terdiri dari

a. Buku Daftar Anggota TP PKK ( 4-9a)
Buku Daftar Anggota TP PKK dan Kader (4-9b)
- Digunakan untuk mencatat daftar nama Anggota TP PKK
dan Kader PKK di tingkat desa/kelurahan

b. Buku agenda surat masuk/keluar

c. Buku keuangan
- Untuk mencatat jumlah penerimaan dan jumlah pengeluaran
anggaran untuk kegiatan TP PKK.
d. Buku notulen unk mencatat jalannya rapat serta hasilnya

Setiap notulen harus ditandatangani oleh pembuat notulen dan

disahkan dengan ditandatangani oleh pimpinan rapat meliputi
- Tanggal rapat/waktu/jam dan tempat
- Jenis rapat/pertemuan misalnya rapat pleno (rapat pengurus)
- Isi Notulen rapat/pertemuan mencakup:
Pimpinan rapat, Jumlah yang diundang, Jumlah yang hadir,
jumlah yang tidak hadir, Susunan acara, Uraian jalannya
rapat/pertemuan, Kesimpulan rapat, Penutup

e. Buku Inventaris
Untuk mencatat daftar barang yang dimiliki oleh Kantor TP PKK

f. Buku kegiatan untuk mencatat setiap kegiatan yg diadakan

/diikuti oleh Anggota
 B. ADMINISTRASI KEUANGAN

A. Buku keuangan TP PKK meliputi

a) Buku Kas Umum;
b) Buku Kas Harian, jika diperlukan;
c) Buku Bank, jika diperlukan; dan
d) Buku Bantu lainnya, sesuai kebutuhan.

B. d. Pelaporan keuangan
1) Pelaporan keuangan TP PKK dilaksanakan
pada akhir tahun
2) Pelaporan tersebut meliputi laporan pelaksanaan
keuangan dan realisasi kegiatan
 SISTEMATIKA LAPORAN
A. Pendahuluan;
Dalam pendahuluan dapat dituliskan mengenai:
a) Dasar pembuatan laporan
b) Maksud dan tujuan pembuatan laporan
c) Jangka waktu pelaporan

B. Pelaksanaan program dan kegiatan;

Dalam pelaksanaan program dan kegiatan dapat
dituliskan mengenai:
a) Sekretariat.
b) Keuangan.
c) Kegiatan Pokja-Pokja.
C Instansi/lembaga yang terlibat dalam pelaksanaan
program dan kegiatan;
Dalam hal ini dapat dituliskan mengenai:
a) Nama-nama instansi/lembaga.
b) Peran/kontribusi instansi/lembaga.

D Jumlah dan sasaran kegiatan;

Dalam hal ini dapat dituliskan mengenai:
a) Target program dan kegiatan
b) Capaian program dan kegiatan
c) Manfaat program dan kegiatan
E Penggunaan anggaran
Dalam hal ini dapat dituliskan mengenai:
a) Rincian dan kegunaan anggaran yang
bersumber dari anggaran pendapatan dan belanja
negara
b) Rincian dan kegunaan anggaran pendapatan dan
belanja daerah,
c) Rincian dan kegunaan anggaran pendapatan dan
belanja Desa
d) Rincian dan kegunaan anggaran yang berasal dari
sumber lain.

F Permasalahan yang dihadapi;

Dalam hal ini dapat dituliskan mengenai:
a) Permasalahan internal.
b) Permasalahan eksternal.
G Upaya yang akan dilakukan;
Dalam hal ini dapat dituliskan strategi-strategi
untuk mengatasi permasalahan yang dihadapi

H Penutup
Penutup laporan dapat dituliskan berupa
kesimpulan yang singkat dan padat berisi garis besar
laporan yang telah ditulis dan hendaknya
menyampaikan saran penyelesaian dari
hambatan/permasalahan yang dihadapi dengan
harapan agar ada jalan keluar/pemecahan masalah
yang dapat dilaksanakanolehTP PKK setingkat
diatasnya atau pada tahap selanjutnya.
MEKANISME PELAPORAN

a. TP PKK Desa/Kelurahan kepada ketua TP PKK

Kecamatan dan Ketua Pembina TP PKK
Desa/Kelurahan serta tembusan ke TP PKK
Kabupaten/Kota, satu tahun sekali, yaitu pada
minggu pertama bulan Januari tahun berikutnya

b. TP PKK Kecamatan kepada Ketua TP PKK Kabupaten

dan Ketua Pembina TP PKK Kecamatan serta
tembusan ke TP PKK Provinsi satu tahun sekali,
yaitu pada bulan Januari tahun berikutnya

c. TP PKK Kabupaten/Kota kepada Ketua TP PKK

Provinsi dan Ketua Pembina TP PKK
Kabupaten/Kota serta tembusan ke TP PKK Pusat
satu tahun satu kali, yaitu pada bulan Januari.
e. TP PKK Pusat kepada Pelindung Utama PKK,
Pelindung PKK dan Ketua Pembina TP PKK, pada
bulan Februari.

f. Menteri Dalam Negeri sebagai Ketua Pembina TP

PKK Pusat kepada Presiden pada bulan Maret.
 Lampiran III-9b

DAFTAR ANGGOTA TP PKK DAN KADER

Desa/Kel. : ……………………………………………………. Kec : ………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………. Prov : ………………………………………………

JENIS
KEDUDUKAN/ FUNGSI TG/BL/
KELAMIN
NO. TAHUN STATUS
NO NAMA DALAM ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
REGISTRASI KADER KADER LAHIR/
L/P KEANGGOTAAN UMUR
UMUM KHUSUS
TP. PKK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

JUMLAH

Digunakan untuk TP. PKK Desa/ Kelurahan

 BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK

DESA/KEL:………………………………. KEC :……………………………………..

KAB: ……………………………………. Prov. : ……………………………………

JENIS TEMPAT TG/BL/TH. STATUS

NO NAMA JABATAN KELAMIN LAHIR LAHIR/ ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
L/P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 Lampiran III-10

BUKU AGENDA SURAT

Surat masuk surat keluar

TANGGAL NOMOR
ASAL SURAT
NO DITERUSKAN TANGGAL
NO TERIMA SURAT PERIHAL LAMPIRAN NO. DAN KEPADA PERIHAL LAMPIRAN TEMBUSAN
SURAT SURAT KEPADA SURAT
SURAT DARI KODE
SURAT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 BUKU KEUANGAN
Lampiran III-11

TANGGAL, NOMOR JUMLAH TANGGAL, JUMLAH

SUMBER SUMBER URAIAN NOMOR
NO BULAN, URAIAN BUKTI PENERIMAAN N0 BULAN, PENGELUARAN
DANA DANA BUKTI KAS
TAHUN KAS (Rp.) TAHUN (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JUMLAH JUMLAH

Pada hari ini ………………………… tanggal ………bulan ………………tahun ………… Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan sebagai berikut :

Sisa Buku Kas Umum : …………………………………….

Terdiri dari :
a. Sisa Bank Rp. ……………………………….
b. Sisa Kas/ Tunai Rp. ……………………………….
Nama Kota, …tanggal … bulan… tahun

Mengetahui
Ketua Umum/Ketua Bendahara

Tanda tangan Tanda Tangan

Nama Jelas Nama Jelas
 Lampiran III-13

BUKU KEGIATAN

KEGIATAN
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
TANGGAL TEMPAT URAIAN

1 2 3 4 5 6 7
 Lampiran III-12

BUKU INVENTARIS

TANGGAL
NAMA TEMPAT KONDISI
NO ASAL BARANG PENERIMAAN JUMLAH KETERANGAN
BARANG PENYIMPANAN BARANG
PEMBELIAN

1 2 3 4 5 6 7 8
 PAPAN DATA KEGIATAN POKJA
DATA KEGIATAN PKK
TP PKK : …………………………
TAHUN : …………………………

POKJA I
JLH KADER PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG
NAMA WILAYAH

PKBN PKDRT POLA ASUH LANSIA JLH KELOMPOK

JLH ANGGOTA

JLH ANGGOTA

JLH ANGGOTA

JLH ANGGOTA
POLA ASUH

KERJA BAKTI

KEAGAMAAN
SILMULASI

SILMULASI

KEMATIAN

JIMPITAN
PKDRT

ARISANN
PKBN

JLH KEL

JLH KEL

JLH KEL

JLH KEL
NO KET

RUKUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH
 KET

36
HUKUM

35

JLH ANGGOTA
BERBA
KOPER
PENGEMBANGAN KEHIDUPANBERKOPERASI

DAN
ASI

34

JLH KELOMPOK
33

MANDIR PESERTA
PRA KOPERASI USAHA BERSAMA

I
32

JLH KEL
31

PESERTA
UTAMA
30

JLH KEL
UP2K

29

PESERTA
MADYA
28

JLH KEL
27

PESERTA
PEMULA
26

JLH KEL
25

DAMAS PKK
JLH KADER
24

YG SDH TP3 PKK

DILATIH
23

LP3 PKK
KETERAMPILAN
22
DATA KEGIATAN PKK

KADER KHUSUS
TAHUN : …………………………
TP PKK : …………………………

KOPERASI
21
BKB
20
19
PAUD SEJENIS
TUTOR

18
KF
PENDIDIKAN KETERAMPILAN

17
JLH KEL SILMULASI BKB

16
JLH APE (SET)
BKB

15
JLH IBU PESERTA

14
JLH KELOMPOK

13
JLH TMN BACAAN /PERPUSTAKAAN

12
PAUD SEJENIS
WARGA

11
BELAJAR
JLH KEL BELAJAR KF

10
KEL BELAJAR
WARGA

9
BELAJAR
PAKET C

8
KEL BELAJAR
WARGA

7
BELAJAR
PAKET B

6
KEL BELAJAR
WARGA

5
BELAJAR
PAKET A

4
KEL BELAJAR
JLH WARGA YG MASIH 3 BUTA

3
POKJA II
NAMA
DUSUN/LINGKUNGAN

2
WILAYAH

N
O

1
 DATA KEGIATAN PKK
TP PKK : …………………………
TAHUN : …………………………

POKJA III

JLH INDUSTRI JUMLAH

NAMA WILAYAH DUSUN/

JLH KADER PANGAN

RUMAH TANGGA RUMAH
MAKANAN
LINGKUNGAN

SEHAT DAN LAYAK

PEMANFAATAN PERKARANGAN/ HATINYA PKK

TDK LAYAK HUNI

RUMAG TANGGA

TDK SEHAT DAN

POKOK
TATA LAKSANA
SANDANG

SANDANG
PANGAN

PANGAN
PETERNAKAN
NO KET

PERIKANAN
NON BERAS

HUNI
LUMBUNG

JASA
TANAMAN
WARUNG
HIDUP

HIDUP

KERAS
BERAS

TOGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

DESA
JUMLAH
 DATA KEGIATAN PKK
TP PKK : …………………………
TAHUN : …………………………

POKJA IV
JUMLAH KADER KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT
JLH KRT YG
JLH RUMAH YG JLH
POSYANDU MENGGUNAKAN

PENYULUHAN NARKOBA
DUSUN/LINGKUNGAN

TABUNGAN KELUARGA
MEMILIKI ASEPTOR

JLH KK YG MEMILIKI
AIR
NAMA WILAYAH

KB
LANSIA
POSYANDU

KESLING

JLH MCK

JLH WUS
JLH PUS
GERATIS
KARTU BEROBAT
JLH YG MEMILIKI
TERINTEGRASI

PEMBUANGAN
PHBS
NO KET
GIZI

JLH ANGGOTA
KB

LAIN -LAIN
SAMPAH
JAMBAN
JUMLAH

TEMPAT

SUMUR
JLH KELP

PDAM
SPAL
L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

DESA
JUMLAH
1.Tertib Administrasi (aspek yang dinilai)

a. Dukungan kebijakan operasional kegiatan TP PKK ( keputusan

tentang kepengurusan, penyelenggaraan lomba: SK tim penilai, SK
pemenang, surat edaran)
b. Kelengkapan buku wajib PKK dan catatan dasawisma
c. Kelengkapan data kegiatan (Data umum, Data Pokja I II II IV) data
pengunjung posyandu dan data kegiatan posyandu
d. Pembuatan dan pengiriman laporan
e. Kelembagaan (Struktur organisasi TP PKK)
f. Kelengkapan atribut
g. Media Informasi (leaflet, poster, buku panduan kader, dan grafik
capaian program)
h. Pengelolaan surat dan arsip
i. Inovasi
j. Pendanaan
ADMINISTRASI
DASA WISMA

ISMAWATI,S.Pd
2. BUKU CATATAN
Buku catatan yg ada di kelompok PKK
Dusun/Lingkungan, RW, RT, dan Kelompok Dasawisma
a. Buku Catatan klp pkk dusun/ lingkungan
1. Rekapitulasi data warga dari kelompok Rukun Warga (RW)
2. Rekapitulasi data Keluarga dari kelompok RW
3. Rekapitulasi ibu hamil, melahirkan, nifas, ibu meninggal, kelahiran
bayi, bayi meninggal dan kematian balita dari kelompok RW.
b. Buku Catatan klp pkk RW
1. Rekapitulasi data warga dari kelompok Rukun Tetangga (RT)
2. Rekapitulasi data Keluarga dari kelompok RT
3. Rekapitulasi ibu hamil, melahirkan, nifas, ibu meninggal, kelahiran
bayi, bayi meninggal dan kematian balita dari kelompok RT.
c. Buku catatan klp pkk RT
1. Rekapitulasi data warga dari kelompok dasa wisma
2. Rekapitulasi data Keluarga dari kelompok dasa wisma
3. Rekapitulasi ibu hamil, melahirkan, nifas, ibu meninggal, kelahiran
bayi, bayi meninggal dan kematian balita dari kelompok dasa wisma

Catatan yang dilakukan di kelompok PKK RT, RW, Dusun sampai

dengan lingkungan merupakan rekap secara berjenjang
Catatan Kelompok Dasawisma

a. Data Keluarga

Data yang diambil dari keluarga berdasarkan rumah yang di data yang
berisi tentang keadaan dan kegiatan yang diikuti oleh anggota
keluarga

b. Catatan Data dan Kegiatan Warga

Untuk mengetahui jumlah, keadaan dan kegiatan- kegiatan yang

diikuti Kepala Rumah Tangga

c. Data rekap itulasi ibu hamil, melahirkan, nifas, ibu meninggal,

kelahiran bayi, kematian bayi, dan kematian balita
 5. Tingkat TP PKK DESA/Kelurahan
Setiap jenjang TP PKK dari Pusat sampai
dengan Desa/Kelurahan, memiliki data kegiatan baik
yang berupa data umum dan data kegiatan pokja –
pokja yang berupa papan data maupun lembar data
kegiatan
 KELOMPOK DASA WISMA
NAMA KELOMPOK DASA WISMA
RT :
RW :
Ketua :
Bendahara :
Sekreetaris :
Anggota :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
 Lampiran III-17-1.A
DATA WARGA TP-PKK

Dasa Wisma : ....................................................................

Nama Kepala
Rumah Tangga : ....................................................................
1. No. Registrasi : ....................................................................
2. No. KTP/NIK : ....................................................................
3. Nama : ....................................................................
4. Jabatan : ....................................................................
5. Jenis Kelamain : Laki Laki Perempuan
6. Tempat Lahir : ...................................................................
7. Tgl. Lahir / Umur : …........../…......./…....... Umur …...........Tahun
8. Status Perkawinan : Menikah Lajang Janda Duda
9. Status Dalam Keluarga :.................................................................................................................... Kepala Rumah Tangga Anggota Keluarga Status
10. Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghuchu
Kepercayaan Lain .................................................................................
11. Alamat : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Desa/Kel/Sejenis ..................................... Kec ...........................................
Kab/Kota ................................................. Prov. ........................................
12. Pendidikaan : Tidak Tamat SD SD/MI SMP/ Sederajat SMU/ SMK/Sederajat
Diploma S1 S2 S3
13. Pekerjaan : Petani Pedagang Swasta Wirausaha
PNS TNI/Polri Lainnya ..................................................
14. Akseptor KB : Ya Tidak Jenis Aseptor KB ...........................................
15. Aktif dalam kegiatan
Posyandu : Ya Tidak ......................................................................... Frekuensi/ volume ...........kali/
16. Mengikuti Program
Bina Keluarga Balita : Ya Tidak
17. Memiliki Tabungan : Ya Tidak
18. Mengikuti
KelompokBelajar : Ya Tidak
Jenis : Paket A Paket B Paket C KF
19. Mengikuti PAUD/
Sejenis : Ya Tidak
20. Ikut dalam
Kegiatan Koperasi : Ya Tidak Jenis Koperasi ........................................................
 Lampiran III-17-2A
DATA KELUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/ Kader)

Dasa Wisma ..................................................................

RT. ……....RW ........... Dusun/Lingk............................
Desa/Kel ...................... Kec .........................................
Kab/Kota ...................... Prov .........................................
Nama Kepala Rumah Tangga .......................................
Jumlah Anggota Keluarga ...................... : orang
Laki-Laki ........ orang
Perempuan ...... orang
1. Jumlah KK : ................... KK
2. Jumlah :
a) Balita .......... anak ; b) PUS ........... orang ; c) WUS ........... orang ; d) 3 Buta ........... orang ; e) Ibu Hamil........... orang
f) Ibu Menyusui ......... orang ; g) Lansia ......... orang

NAMA STATUS STATUS JENIS TGL.

NO. NO. REG ANGGOTA DLM DALAM KELAMIN LAHIR/ PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Status dalam keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

Status : kawin, tidak kawin
3. Makanan Pokok Sehari-Hari : Beras Non Beras Jenis ............................
4. Mempunyai Jamban Keluarga : Ya .................................................. Tidak Jumlah ...……Buah
5. Sumber Air Keluarga : PDAM Sumur Sungai Lainnya ....
6. Memiliki Tempat Pembuangan
Sampah : Ya Tidak
7. Mempunyai Saluran Pembuangan
Air Limbah : Ya Tidak
8. Menempel Stiker P4K : Ya Tidak
9. Kriteria Rumah : Sehat .............................................. Kurang Sehat
10. Aktifitas UP2K : Ya .................................................. Tidak ; Jenis Usaha
11. Aktifitas Kegiatan Usaha
Kesehatan Lingkungan : Ya Tidak
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : ……………………………………… KRITERIA RUMAH : SEHAT/KURANG SEHAT
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : ……………………………………… JAMBAN KELUARGA : ADA/TIDAK
TAHUN : ……………………………………… SUMBER AIR : PDAM/SUMUR/SUNGAI/DLL

STATUS KEGIATAN PKK

JENIS
KELAMIN TEMPAT TGL/BL/TH PENGHAYATAN
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN KERJA BAKTI KEJAR PAKET KETERANGAN
TIDAK LAHIR LAHIR/ USIA DAN RUKUN PAUD/
KAWIN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN BKB KF POSYANDU ASEPTOR KB TABUNGAN KOPERASI
KAWIN PENGAMALAN KEMATIAN SEJENIS
PANCASILA A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Lampiran III - 19a
REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA : ………………………………………………………

RT : ………………………………………………………
RW : ………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN
: ………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………………

MAKANAN
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

JU M LAH JAM BAN KELU ARGA

POKOK

PEM ANFAATAN TAN AH

M ENEM PEL STIKER P4K
TOTAL BALITA 3 BUTA

M EM ILIKI TM P. PEM B.
NAMA

IN DU STRI RU M AH
KURANG SEHAT
IBU M ENYUSU I

M EM ILIKI SPAL

PEKARANGAN

LINGKUNGAN
KEPALA
JM L KK

N ON BERAS

KESEHATAN
IBU HAM IL

SAM PAH
NO KET

TANGGA
SU NGAI
LAN SIA

SU M U R
SEHAT

PDAM

BERA S
RUMAH

UP2K
WUS
PUS

DLL
TANGGA L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
 KEGIATAN WARGA

KEGIATAN WARGA

NO KEGIATAN AKTIFUTAS KETERANGAN

(Y/T) (JENIS KEGIATAN YG DIIKUTI)
1. Penghayatan dan Pengamalan
Pancasila
2. Kerja Bakti

3. Rukun Kematian

4. Kegiatan Keagamaan

5. Jimpitan

6. Arisan

7. Lain Lain
 PENGUATAN DASWISMA
 PEMBINAAN BERKESINAMBUNGAN
 DUKUNGAN PEMBINAAN SECARA BERJENJANG
 MOTIVASI DIRI

Sukses adalah jumlah dari upaya kecil, yang diulangi dari hari ke
hari
Lakukan apa yang harus kamu lakukan sampai kamu dapat
melakukan apa yang ingin kamu lakukan
Kamu mampu melakukan lebih dari yang kamu tahu. Pilih
tujuan yang tampaknya tepat untukmu dan berusahalah untuk
menjadi yang terbaik, betapapun sulit jalannya.

Jadilah kader yang gagah, kuat, dan penuh tanggung jawab

dalam menjalankan tugas
TERIMAKASIH