PROPOSAL PENGADAAN KOMPUTER

BLM KOMPUTER BAGI BKM/LKM

PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS KAWASAN PERMUKIMAN (P2KKP)
TA. 2015

BKM/LKM : ......................................................

Kelurahan/Desa/Nagari : ......................................................

Kecamatan : ......................................................

Kota/Kabupaten : ......................................................
 LEMBAR VERIFIKASI
PROPOSAL PENGADAAN KOMPUTER BAGI BKM/LKM
P2KKP TA. 2015

BKM/LKM : ........................................
Kelurahan/Desa/Nagari : ........................................
Kecamatan : ........................................
Kota/ Kabupaten : ........................................
Provinsi : Sumatera Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
No Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Berita Acara Pembentukan Panitia
Pengadaan Komputer Bagi BKM/LKM
(Format – 01) serta Lampiran Notulensi dan
Daftar Hadir
2 Berita Acara Survey Harga Pengadaan
Komputer (Format – 02) serta Lampiran
Daftar Harga 3 (tiga) Toko Komputer Resmi
3 Berita Acara Penetapan Harga Terendah dan
Nama Toko (Format – 03) Serta Notulensi
dan Daftar Hadir
4 Rencana Anggaran Biaya Pengadaan
Komputer Bagi BKM/LKM

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda
Tangan &
Keterangan/
No Level Nama Cap Tanggal
Catatan
Lembaga/
Instansi

BKM/LKM .........
1
..............

2 Senior Fasilitator

3 Askot MK

Korkot/Askot
4
Mandiri
 Fortmat - 01
BERITA ACARA PEMBENTUKAN PANITIA PENGADAAN KOMPUTER
BAGI BKM/LKM

Kelurahan/Desa/Nagari: .................................
BKM/LKM : .................................
Kecamatan : .................................
Kota/Kabupaten : .................................

Berdasarkan hasil rapat serta kesepakatan antara BKM/LKM, Aparat Desa/Kelurahan/Nagari,

relawan dan Tim Fasilitator, maka bersama ini ditetapkan Panitia Pengadaan Komputer bagi
BKM/LKM ...................... untuk Kelurahan/Desa/Nagari ........................, pada hari.............
tanggal ................. Tahun ............. Jam ........ WIB, dengan daftar anggota sebagai berikut:

Alamat Laki-Laki/
No Nama Unsur
RT/RW Perempuan
1 Panitia Pengarah
Lurah
Tokoh Masyarakat
Fasilitator
BKM/LKM
2 Panitia Pelaksana
Ketua : BKM/LKM
Sekretaris : Sekretariat
Bendahara : Relawan

Beserta berita acara ini juga dilampirkan risalah/notulensi pertemuan, daftar hadir peserta
pertemuan, dan lampiran lain yang diperlukan.

Demikian berita acara ini dibuat bagi pihak-pihak yang berkepentingan.

......................, ..................... 2015

Mengetahui, Tim Fasilitator BKM/LKM .........................
Lurah/Kepala Desa/Wali Koordinator
Nagari
.............................

( ..................................... ) ( ..................................... ) ( ..................................... )

 Fortmat - 02
BERITA ACARA SURVEY HARGA PENGADAAN KOMPUTER

Kelurahan/Desa/Nagari: .................................
BKM/LKM : .................................
Kecamatan : .................................
Kota/Kabupaten : .................................

Untuk pengadaan komputer bagi BKM/LKM ................................, maka Panitia Pengadaan telah
melakukan survey harga di 3 (tiga) toko komputer resmi dengan pelaksanaan survey sebagai
berikut :

No Hari/Tanggal Nama Toko Alamat

1
2
3

Beserta berita acara ini juga dilampirkan daftar harga resmi dari 3 (tiga) toko yang dibubuhi cap
resmi toko tersebut.

Demikian berita acara ini dibuat bagi pihak-pihak yang berkepentingan.

......................, ..................... 2015

PANITIA PENGADAAN KOMPUTER
BKM/LKM ........................
Ketua Sekretaris

( .................................. ) ( .................................. )
Bendahara

( .................................. )
 Fortmat - 03
BERITA ACARA PENETAPAN HARGA TERENDAH DAN NAMA TOKO

Kelurahan/Desa/Nagari: .................................
BKM/LKM : .................................
Kecamatan : .................................
Kota/Kabupaten : .................................

Pada hari ........................ tanggal ................ bulan ................ tahun Dua Ribu Lima Belas yang
bertempat di .................. BKM/LKM ............... Kelurahan/Desa/Nagari .........................
Kecamatan .................... Kota/Kab ......................, Panitia Pengadaan Komputer bagi
BKM/LKM ..................... telah mengadakan Rapat Penetapan Harga Terendah dan Nama Toko
Penyedia untuk pengadaan komputer bagi BKM/LKM.

Berdasarkan survey harga ke 3 (tiga) toko penyedia komputer dan rapat panitia, maka Panitia
Pengadaan Komputer menetapkan Harga Terendah dan Nama Toko Penyedia Komputer bagi
BKM/LKM .............................. Kelurahan/Desa/Nagari ......................... Kecamatan ...................
Kota .................. sebagai berikut :

1. Nama Toko : ........................................

2. Alamat : ........................................
3. Tawaran Harga : Rp. .......................... (rincian sesuai dengan lampiran Format-02)

Beserta berita acara ini juga dilampirkan risalah/notulensi pertemuan, daftar hadir peserta
pertemuan, dan lampiran lain yang diperlukan.

Demikian berita acara ini dibuat bagi pihak-pihak yang berkepentingan.

......................, ..................... 2015

PANITIA PENGADAAN KOMPUTER
BKM/LKM ........................
Ketua Sekretaris

( .................................. ) ( .................................. )
Bendahara
 ( .................................. )
RENCANA ANGGARAN BIAYA
PENGADAAN KOMPUTER BAGI BKM/LKM .................

Desa/Kelurahan/Nagari: ...................................
Kecamatan : ...................................
Kota/Kab : ...................................

Harga Satuan Jumlah

No Uraian Vol Satuan
(Rp) (Rp.)
A Satu Set Komputer Desktop
1 Processor : Core i5 4460 1 Unit
2 Memori : 4 GB DDR 3 1 Unit
3 Hardisk : 1 TB HDD Sata 1 Unit
4 Kartu Grafis : Grafik VGA 2GB 1 Unit
5 Port Seri : 4-6 Slot USB 1 Unit
6 Wifi dan Modem 1 Unit
7 Sistem operasi original 1 Unit
8 Anti virus original 1 Unit
9 Layar monitor 20” atau 23” 1 Unit
Sub Total
Printer Deskjet 1 buah
Spesifikasinya :
 Printer Deskjet
B  Ukuran kertas A4 1 Unit
 4800 x 1200 dpi
 Hitam Putih 20 ppm,
Berwarna 16 ppm
Sub Total
Total ( A + B )

......................, ..................... 2015

PANITIA PENGADAAN KOMPUTER
BKM/LKM ........................
Ketua Sekretaris

( .................................. ) ( .................................. )
Bendahara
 ( .................................. )

Petunjuk Pengisian Format Proposal Pengadaaan Komputer

1. Tulisan BKM/LKM; pilih salah satunya

2. Kelurahan/Desa/Nagari; pilih salah satunya

3. Kota/Kabupaten; pilih salah satunya

4. RAB di proposal sesuai dengan harga toko yang sudah ditetapkan.

5. Layar monitor 20” atau 23”; dipilih salah satunya