Berita Acara Pembentukan/Reorganisasi Kelompok Tani

Form. 1.a.

BERITA ACARA
KESEPAKATAN PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI

Pada hari ini ............... tanggal ............... bulan ............... tahun ..............., bertempat di
Desa/Kelurahan ...............Kecamatan ............... , kami yang bertanda tangan dibawah ini telah
mengikuti pertemuan dan musyawarah Pembentukan/Reorganisasi Kelompok Tani, serta
menyepakati beberapa hal sebagai berikut :

1. Nama kelompok : ...............

2. Jenis Kegiatan Usaha Utama : Tanaman Pangan/Perkebunan/Hortikultura/Peternakan
3. Alamat Desa/Kelurahan : ...............
RT/RW : ...............
Dusun : ...............
Desa/Kel. : ...............
4. Alamat lengkap sekretariat :
5. Kecamatan : ...............
6. Kabupaten : Lampung Utara
7. Susunan Pengurus :
a. Ketua : ...............
b. Sekretaris : ...............
c. Bendahara : ...............
d. Seksi-seksi : (sesuai kondisi dan kebutuhan)
 ......................... : ..............................
 ......................... : ..............................
Demikian berita acara ini dibuat sebenar-benarnya (anggota hadir dalam kesepakatan
pembentukan/reorganisasi Kelompok Tani terlampir), sebagai dasar untuk penetapan Kelompok
Tani oleh Kepala Desa/Kelurahan ............... Kecamatan .................

Penyuluh Pertanian, Ketua, Sekretaris,

.................................... ........................... ..........................

NIP. ...............................

Mengetahui :

Korluh Kec. ............................. Kepala Desa/Kelurahan .................

.................................... ....................................
NIP. ............................... NIP. ...............................
Form. 1.b.
Daftar Hadir Kesepakatan Pembentukan Kelompok.

No Nama Jabatan Tanda tangan

1. Ketua
2. Sekretaris
3. Bendahara
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
8. Anggota
9. Anggota
10. Anggota
11. Anggota
12. Anggota
13. Anggota
14. Anggota
15. Anggota

Penyuluh Pertanian, Ketua, Sekretaris,

.................................... ........................... ..........................

NIP. ...............................

Mengetahui :

Korluh Kec. ............................. Kepala Desa/Kelurahan .................

.................................... ....................................
NIP. ............................... NIP. ...............................
 KOP SURAT POKTAN
Form. 2.

Nomor : ...............................................
Lampiran : ...............................................
Perihal : ...............................................

Kepada Yth.
Kepala Desa/Lurah ...........................
Di –
Tempat

Dengan telah terbentuknya Kelompok Tani ........................... pada tanggal ...........................

Bulan ........................... Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, bersama ini kami mohon untuk
menetapkan Kelompok Tani ...........................menjadi salah satu Kelompok Tani yang ada di
Desa/Kelurahan ........................... Kecamatan ............................

Sebagai pertimbangan, terlampir kami sampaikan :

1. Berita Acara Pembentukan Kelompok tani;
2. Susunan Pengurus dan Daftar keanggotaan.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan perkenan, kami ucapkan terima kasih.

................., ..................2023
Ketua, Sekretaris,

.......................... .............................

Tembusan Yth.
1. 1. Korluh BPP Kec. ...........................
2. Penyuluh Pertanian Desa...........................
3. Arsip.
 KOP SURAT DESA/KELURAHAN

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA/LURAH ...........................
KECAMATAN ...........................KABUPATEN LAMPUNG UTARA
NOMOR : .....................................................

TENTANG

PENETAPAN PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala

Desa/Lurah ...........................Kecamatan ........................... Kabupaten Lampung Utara dengan
memperhatikan Berita Acara Kesepakatan pembentukan Kelompok Tani
tanggal ........................... Bulan ........................... Tahun ........................... dengan ini kami
menetapkan Kelompok Tani :
...........................Desa/Kelurahan ...........................Kecamatan ...........................Kabupaten
Lampung Utara.

Dengan susunan Pengurus dan keanggotaan, sebagaimana tersebut dalam lampiran surat
pengesahan ini.

Demikan Surat Penetapan Pembentukan Kelompok Tani ini, agar diketahui oleh Kelompok Tani
yang bersangkutan dan pihak-pihak yang terkait.

..........................., ...........................2023
Kepala Desa/Lurah ...........................

................................
...............................

Tembusan Yth. :
1. Camat ...........................,
2. Koordinator Penyuluh (Korluh) Kecamatan ...........................
3. Arsip.
 Susunan Pengurus

Nama Kelompok Tani : ...........................

Desa/Kelurahan : ...........................
Kecamatan : ...........................

Luas
No Nama NIK Jabatan Komoditas
Areal (Ha)
1. Ketua
2. Sekretaris
3. Bendahara
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
8. Anggota
9. Anggota
10. Anggota
11. Anggota
12. Anggota
13. Anggota
14. Anggota
15. Anggota

Penyuluh Pertanian, Ketua, Sekretaris,

.................................... ........................... ..........................

NIP. ...............................

Mengetahui :

Korluh Kec. ............................. Kepala Desa/Kelurahan .................

.................................... ....................................
NIP. ............................... NIP. ...............................