Pada hari ini, ........... tanggal ......... bulan ........... tahun Dua Ribu ..................,
bertempat di ............... Desa ........... Kecamatan ........... Kabupaten ............... Provinsi
Kalimantan Utara. Kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengikuti
pertemuan dan musyawarah Pembentukan Kelompok Tani (Daftar Hadir dan Foto
Dokumentasi terlampir). Hasil kesepakatan musyawarah adalah sebagai berikut :
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, sebagai dasar untuk
penerbitan Surat Keputusan Penetapan Pembentukan Kelompok Tani oleh Kepala
Desa Setempat
......., .....................20..
........................... .......................................
Mengetahui,
Kepala Desa/Kelurahan ......................
.................................
DAFTAR HADIR
KESEPAKATAN PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
................................ .......................................
FORM REKAPITULASI DATA PETANI
ANGGOTA KELOMPOK TANI : ..................................................
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
..................................